Co to jest prolaktyna?
Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przedni płat przysadki.Wydzielana jest u kobiet pulsacyjnie: u kobiet w fazie folikularnej – 14 razy na dobę i wysoka amplituda pulsów, a w lutealnej – 9 razy na dobę i ma wyższe stężenie, niż w I fazie. Dodatkowo prolaktyna ma rytm dobowy wydzielania: wzrost wydzielania pojawia się po około godzinie od zaśnięcia, a maksymalne stężenia ok 5-7 rano.
Wpływ na stężenie prolaktyny we krwi ma wiele czynników fizjologicznych i patologicznych, dlatego zanim oceni się wynik badania tego hormonu - trzeba sobie odpowiedzieć na wiele pytań .....
Hamowanie wydzielania:
dopamina, noradrenalina, agoniści dopaminy (bromokryptyna, pergolid, chinagolid, kabergolina)
Stymulacja wydzielania:
TRH, GnRH, wazopresyna i oksytocyna, serotonina, estrogeny, wazoaktywny peptyd jelitowy, opiaty, leki (rezerpina, pochodne fenotiazyny, neuroleptyki, haloperidol, tiorydazyna, trójcykliczne leki antydepresyjne, methyldopa, werapamil, cymetydyna, metoclopramid, antyandrogeny) oraz liczne fizjologiczne bodźce np. stres, wysokobiałkowy posiłek, ciąża i laktacja, orgazm, drażnienie brodawek sutkowych, sen, okres płodowy i niedożywienie.
Dopiero PO wykluczeniu w/w przyczyn można interpretować wynik badania hormonalnego i szukać patologicznych przyczyn zwiększonego stężenia prolaktyny we krwi.
Do wzrostu wydzielania prolaktyny - jak napisałam wyżej - prowadzą również przyczyny patologiczne: najczęściej gruczolak wydzielający prolaktynę (prolactinoma, ok. 40%), ale także inne gruczolaki przysadki, guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, zapalenia, niedokrwienia, stany po urazach, oponiaki, glejaki, zespół pustego siodła, zmiany naczyniowe, a także nieleczona niedoczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy, niewydolność wątroby i nerek (brak degradacji i wydalania prolaktyny), choroby kl. piersiowej (urazy, półpasiec okol. klatki piersiowej, rak oskrzela), rak nerki, zespół policystycznych jajników (przyczyna nieznana, najczęściej jest to czynnościowa hiperprolaktynemia).
Prolaktyna wywiera swoje szerokie działanie na różne tkanki poprzez receptory zlokalizowane w narządach ciała: w sutkach i gonadach, trzustce, wątrobie, prostacie, tarczycy i nadnerczach. Ma również działanie aktywujące na układ immunologiczny. U kobiet - współpracując z innymi hormonami: estrogenem, progesteronem, kortyzolem i insulina - zwiększa masę gruczołu piersiowego, wpływa na poporodową laktację i podtrzymuje ją w trakcie karmienia.
Objawy kliniczne hiperprolaktynemii
Objawy kliniczne hiperprolaktynemii u kobiet:
– pierwotny lub wtórny brak miesiączki, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia owulacji, niewydolność lutealna
- mlekotok, zmiany dysplastyczne w piersiach, bóle piersi,
- zespół napięcia przedmiesiączkowego, spadek libido
- zaburzenia widzenia w razie dużych guzów
- wzrost masy ciała, obrzęki obwodowe, bóle głowy
- zaburzenia nastroju o typie zespołów lekowych i depresji lub nadpobudliwość nerwowa
- hirsutyzm - poprzez wpływ na produkcję słabych anrogenów
- osteoporoza/osteopenia - z powodu zmniejszonego wydzielania hormonów płciowych,
- miażdżyca - jw.
Objawy kliniczne hiperprolaktynemii u mężczyzn:
- spadek libido, pogorszenie jakości nasienia, impotencja,
- ginekomastia, a nawet mlekotok,
- zaburzenia widzenia w razie dużych guzów
- nadwaga i otyłość, bóle głowy
- osteoporoza/osteopenia - z powodu zmniejszonego wydzielania hormonów płciowych
- miażdżyca - jw.
- zaburzenia lękowo-depresyjne
Często w literaturze medycznej możemy spotkać nazwę: hipogonadyzmu hipogonadotropowego, co oznacza zespół objawów wynikających ze zwiększonego stężenia prolaktyny, która oddziałowuje na gonady, czyli jajniki i jądra. Objawy hipogonadyzmu są różne w zależności od wieku, przed dojrzewaniem płciowym: niedorozwój wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych, opóźnienie dojrzewania płciowego (brak owłosienia, mutacji, ginekomastia u chłopców, opóźnienie wystąpienia miesiączki lub jej brak), typowy wygląd zewnętrzny (wysoki wzrost z dużą rozpiętością ramion, budowa eunuchoidalna, skąpe owłosienie łonowe, pachowe, zmniejszenie masy mięśniowej i jej osłabienie), zaburzenia miesiączkowania, pogorszenie jakości nasienia.
Badania diagnostyczne
Hiperprolaktynemią, to zwiększone wydzielanie prolaktyny ponad normy: stężenia w surowicy ponad 20 ng/ml u kobiet i 15 ng/ml u mężczyzn.
Najczęściej prolaktynę u kobiet oznaczamy w II fazie cyklu, między 18-23 dniem cyklu, rano na czczo, przed zażyciem ewentualnych leków.
Czasami w diagnostyce hiperprolaktynemii stosuje się test farmakologiczny tzw. test stymulacji z metoklopramidem. W teście podaje się rano, na czczo doustnie w dawce 10 mg, a stężenie prolaktyny oznacza się przed zażyciem leku, w 60 i 120 minucie po zażyciu leku. Prawidłowy wynik, to wzrost wydzielania prolaktyny do 600% poziomu podstawowego, jeśli jest wyższy, to może to przemawiać za hiperprolaktynemią czynnościową. Natomiast brak wzrostu stężenia prolaktyny po metoklopramidzie przy już wysokim stężeniu podstawowym, może być objawem guza przysadki wydzielającymi prolaktynę lub zmianami organicznymi w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Test ten jest dość mocno krytykowany z uwagi na małą swoistość i zmienne wyniki, może być jednak wykonany i interpretowany łącznie z objawami klinicznymi pacjenta.
Stężenia prolaktyny nie przekraczające 200 ng/ml mogą być spowodowane omówionymi wyżej przyczynami fizjologicznymi, natomiast stężenia przekraczające 200 ng/ml oraz stwierdzenie zmiany ogniskowej w przysadce może wskazywać na gruczolaka wydzielającego prolaktynę lub guza mieszanego przysadki.
W praktyce klinicznej zdarzają się przypadki pacjentów, którzy mają bardzo wysokie stężenia prolaktyny i żadnych objawów chorobowych, choć u kobiet mogą występować zaburzenia miesiączkowania. U tych pacjentów stwierdzono obecność tzw. makroprolaktyny, czyli dużych cząsteczek prolaktyny połączonych z białkami, immunoglobulinami klasy IgG. W razie podejrzenia makroprolaktynemii zleca się dodatkowe badanie polegające na precypitacji z glikolem polietylenowym (PEG). Oczywiście, w badaniu MRI nie stwierdzamy patologii.
W razie podejrzenia guza prolaktynowego, wskazane jest wykonanie badania okulistycznego oceniającego pole widzenia.
W razie podejrzenia guza prolaktynowego, wskazane jest wykonanie badania obrazowego. Z wyboru badaniem tym jest MRI głowy celowany na przysadkę.
W ostatnich latach badania obrazowe MRI są coraz bardziej dostępne. W około 25% badaniach MRI przysadki wykonanego z innych wskazań, u osób bez żadnych objawów endokrynologicznych możemy znaleźć różne zmiany anatomiczne, torbielki, nieczynne hormonalnie gruczolaki itd. nie mające znaczenia klinicznego. Dlatego obecność zmiany ogniskowej w MRI przysadki u osoby bez żadnych objawów i z nieznacznie podwyższonymi stężeniami prolaktyny - nie możemy rozpoznać microprolaktinoma.
Leczenie farmakologiczne
Lekami z wyboru w leczeniu hiperprolaktynemii są agoniści dopaminy: bromokryptyna, chinagolid, kabergolina. W przypadku najczęściej stosowanej bromokryptyny dawki wynoszą odpowiednio od 2,5 do 15,0 mg/dobę, w dawkach podzielonych. Z uwagi na objawy niepożądane leku (nudności, spadki ciśnienia tętniczego, senność poranna) na noc, a następnie zwiększamy je w zależności od objawów pacjenta i badań kontrolnych. Dysponujemy także lekiem, który może być stosowany 1 raz dziennie, chinagolid jest lekiem selektywnym i ma stosunkowo mało objawów niepożądanych. A także inny lek, kabergolina, którego można stosować co 7-14 dni.
Badanie kontrolne prolaktyny można zlecić po 6 miesiącach. Ważna jest obserwacja pacjenta i jego objawy kliniczne. Badanie obrazowe zleca się w zależności od tego, jaki był wynik wyjściowego MRI przysadki.
Leczenie operacyjne przeprowadza się w wyjątkowych przypadkach, w razie dużych guzów lub bardzo złej tolerancji leczenia farmakologicznego. Operacje wykonują wyspecjalizowane ośrodki neurochirurgiczne, bez otwierania czaszki, z dostępu przez zatokę klinową. Niestety, w pewnej grupie przypadków występuje nawrót choroby i konieczna jest powtórna operacja.