+48 664 764 125
+48 664 764 125
Wiele kobiet zauważa u siebie nadmierne owłosienie i zgłasza się z tym problemem do dermatologa lub endokrynologa. Niestety, problem choć wydaje się banalny - wcale nie jest łatwy w diagnostyce, a tym bardziej w leczeniu.
Nie każde nadmierne owłosienie u kobiety jest patologią z punktu widzenia medycznego. Na początku kilka słów wyjaśnienia o różnych typach owłosienia, które kobieta może u siebie zauważyć:
1) meszek (lanugo) - czyli miękkie i delikatne włoski występujące na górnej wardze, bocznej powierzchni twarzy i karku, nie są patologią i często zależą od indywidualnych cech genetycznych
2) hirsutyzm - czyli włosy o tzw. charakterze końcowym, czyli grube, ciemne i twarde (jak włosy brwi) występujące u ok. 5-20% kobiet w wieku przedmenopauzalnym, w miejscach typowych dla mężczyzn, czyli w miejscach zależnych od androgenów np. górna warga, broda, dekolt, okolica brodawek sutkowych i sutków, brzuch powyżej pępka, uda, plecy, okolica lędźwiowa, wewnętrzna powierzchnia ud) - może być patologią, ale nie we wszystkich przypadkach.
3) hipertrichoza, vellus - występowanie u kobiet włosów o charakterze końcowym, czyli ciemnych, grubych i twardych lub typu lanugo - miękkich i delikatnych, ale w miejscach niezależnych od androgenów np. podudzia, przedramiona, okol. pachwin oraz przebiegająca z prawidłowym stężeniem androgenów.
Hirsutyzm jest objawem!! a nie chorobą i dlatego może występować w różnych chorobach i zaburzeniach, między innymi w zaburzeniach endokrynologicznych.
W diagnostyce hirsutyzmu przydatny jest wywiad choroby, czyli zebranie informacji od pacjentki o czasie pojawienia się nadmiernego owłosienia, jego nasilenia, zaburzeniach miesiączkowania, stosowanych lekach itd. Do klinicznej oceny nasilenia hirsutyzmu stosujemy tzw. skalę Ferrimana i Gallweya, w której wyodrębniono 9 miejsc ciała androgenowrażliwych i określono nasilenie owłosienia w 4-stopniowej skali. W podsumowaniu skali liczymy punkty:
Niestety, skala służy jedynie do oceny ilościowej hirsutyzmu, jest subiektywna i nie jest w stanie nam dać odpowiedzi na pytanie, czy stwierdzany hirsutyzm jest zależny od nadmiaru androgenów ( Skala Ferrimana i Gallweya )
Jaki z tego wniosek? po pierwsze - nie każde nadmierne owłosienie u kobiety jest patologią, po drugie - nie każde nadmierne owłosienie, to hirsutyzm, a po trzecie nie każdy hirsutyzm jest spowodowany zaburzeniami hormonalnymi, czyli nie w każdej postaci hirsutyzmu możemy się spodziewać hiperandrogenemiii, czyli nadmiernego stężenia hormonów męskich we krwi. To ostatnie stwierdzenie może budzić zdziwienie, bo jak to? hirsutyzm bez nadmiaru androgenów? tak, to możliwe, a nawet - bardzo częste. Żeby wytłumaczyć ten problem, trzeba nieco więcej powiedzieć o wpływie androgenów na mieszek włosowy.
W mieszku włosowym, czyli zagłębieniu w skórze w którym znajduje się korzeń włosa, zlokalizowany jest enzym 5-alfa-reduktaza, który katalizuje bardzo ważną przemianę androgenu testosteronu w bardzo silnie działający biologicznie dihydrotestosteron (DHT). Ten hormon wiąże się ze znajdującym się również w mieszkach włosowych receptorem dla androgenów (AR) i powoduje przekształcenie u kobiet prawidłowego, delikatnego włosa o typie meszku we włos dojrzały, czyli gruby, ciemny o typie męskim. To przekształcenie włosa jest nieodwracalne, bowiem sam włos jest struktura martwa, ale mieszek włosowy z którego wyrasta został już zmieniony na zawsze.
I tutaj dochodzimy do ważnego problemu, w hirsutyzmie dochodzi często do nieprawidłowej wrażliwości receptorów androgenowych mieszka włosowego na androgeny, w efekcie czego stężenie androgenów we krwi jest prawidłowe, ale receptor reaguje na to stężenie w taki sposób, jakby było znacznie podwyższone. To tłumaczy fakt, że często mamy do czynienia z hirsutyzmem, mimo prawidłowego stężenia androgenów we krwi.....
Receptor androgenowy jest bardzo ciekawym ;-) receptorem, gdyż występuje oczywiście nie tylko w mieszkach włosowych, ale także w skórze, gruczołach potowych, łojowych, najądrzach, pęcherzykach nasiennych mózgu, jajniku, mięśniach, mięśniu sercowym, komórkach tarczycy, ale ma tę właściwość, że u tej samej płci może działać bardzo silnie na mieszki włosowe pobudzająco, hamująco lub .... nie działać w ogóle. Poza tym, niektóre mieszki włosowe muszą podlegać długotrwałemu wpływowi androgenów, by powstał efekt biologiczny, a inne mieszki nie, reagują bardzo szybko. W niektórych rejonach naszego ciała słabnie reakcja mieszków włosowych na androgeny, a w innych wręcz przeciwnie - nasila się. Receptor sam w sobie jest kapryśny ;-) a co dopiero, jeśli jego wrażliwość zależy od bardzo wielu czynników począwszy od czynników genetycznych przez środowiskowe i endogenne, które mogą modyfikować jego i tak bardzo skomplikowane reakcje.
Androgeny działając na receptor androgenowy wydłużają czas wzrostu włosa w skórze ciała (faza anagenu), ale skracają w skórze owłosionej. W efekcie możemy mieć do czynienia z przerzedzeniem włosów na głowie, ale nadmiernym zagęszczeniem i pogrubieniem oraz ciemnieniem włosów na skórze, w miejscach zależnych od androgenów. Generalnie, u kobiet z co najmniej dwukrotnie podwyższonym stężeniem hormonów męskich we krwi występuję hirsutyzm o różnym nasileniu.
Pomijając opisane wyżej przyczyny genetyczne, osobnicze, wpływ leków, przyczynami hirsutyzmu jest:
Zespół policystycznych jajników rozpoznajemy na podstawie kryteriów określonych przez ekspertów European Society of Human Reproduction and Embryology) and American Society for Reproductive Medicine (ASRM), kryteria te zmieniają się co jakiś czas na podstawie wyników badań naukowych i statystyki. To ważne, żeby rozumieć,że PCO nie jest chorobą, a zespołem objawów/kryteriów obejmujących objawy kliniczne, zaburzenia owulacji oraz charakterystyczne zmiany w jajnikach stwierdzane ultrasonograficznie. Leczenie tego zespołu, to domena ginekologii i dlatego pacjentki z hirsutyzmem w przebiegu PCOS powinny być pod kontrolą lekarza tej specjalizacji.
Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu nadnerczy jest związana z uwarunkowana genetycznie brakiem pewnego enzymu 21--hydroksylazy zlokalizowanego w korze nadnerczy lub różnego stopnia ograniczeniem jego aktywności biologicznej. Enzym ten katalizuje szereg przemian hormonów w nadnerczach, których końcowym efektem jest wytworzenie kortyzolu. U części chorych z postacią tzw. klasyczną dochodzi do poważnych zaburzeń hormonalnych i elektrolitowych już po urodzeniu. Natomiast w postaci nieklasycznej do ujawnienia zaburzeń dochodzi późno - stąd często nazwa późno ujawniający się nieklasyczny przerost nadnerczy - w wieku ok. 8-9 lat i później, objawy nie dotyczą niedoboru kortyzolu i zaburzeń elektrolitowych, a jedynie nadmiaru androgenów. Ponieważ w nadnerczach jest zmniejszona aktywność 21-hydroksylazy, dochodzi do częściowego przekierowania produkcji hormonów w stronę 17OH-progesteronu, z którego powstają następne androgeny skutkując klinicznym pojawieniem się hirsutyzmu, trądzika lub zaburzeń miesiączkowania. Zespół ten często przypomina PCOS i dlatego wśród kryteriów rozpoznawania PCOS obowiązuje wykluczenie nieklasycznego wrodzonego przerostu nadnerczy oraz innych zespołów endokrynnych.
Guzy jajnika lub nadnerczy wydzielające androgeny są na szczęście rzadkie, objawy kliniczne są bardzo nasilone, pojawiają się nagle, często szybko narastają dając objawy maskulinizacji tzn. łysienia, obniżenia barwy głosu, budowy o typie męskim oraz ciężkiego hirsutyzmu.
Pozostałe choroby, czyli choroba Cushinga, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia itd. wymagają specyficznego leczenia, ale w tych przypadkach hirsutyzm jest łagodny. Jeśli występuje hirsutyzm polekowy, to odstawienie leku zależy od decyzji pacjentki oraz lekarza, gdyż są sytuacje kliniczne, które uniemożliwiają przerwanie leczenia.
W celu rozpoznania hirsutyzmu oprócz wywiadu lekarskiego, badania pacjentki, określenia nasilenia owłosienia w skali Ferrimana i Gallweya określamy celowość diagnostyki hormonalnej o ile są spełnione dodatkowe kryteria np. zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, otyłość centralna, zmiany skórne o typie acanthosis nigricans, trądzik o ciężkim przebiegu, łysienie, mlekotok, obniżenie barwy głosu, nieprawidłowości ginekologiczne, szyki rozwój hirsutyzmu.
Jeśli całokształt obrazu może sugerować tło hormonalne niezbędne jest zlecenie odpowiednich badań: LH,FSH, estradiol, SHBG, DHEAS, TSH, fT4, kortyzol, w pierwszej fazie cyklu (1-10 dniem cyklu, najlepiej między 3-5 dniem cyklu): androstendion, 17OH-progesteron, testosteron wolny, czasem dihydrotestosteron, a w drugiej fazie cyklu prolaktyny. Badania różnicujemy w zależności od objawów modyfikując je odpowiednio, poszerzając lub kończąc diagnostykę w sytuacji niestwierdzenia żadnych zaburzeń. Warto tu powiedzieć,że badania częsty wynikają jedno z drugiego i jeśli stwierdzimy prawidłowe stężenie konkretnego hormonu, nie zlecamy dalszych badań z danego ciągu przemian enzymatycznych tego hormonu - to kosztowne, a niecelowe. Dlatego diagnostyka jednej pacjentki nie jest tożsama z diagnostyką innej.
Poza tym zlecamy badania obrazowe: USG jamy brzusznej i miednicy małej, USG tarczycy, TK nadnerczy, MRI przysadki itd. Do rozpoznania czasami potrzebne są testy hormonalne hamujące lub stymulujące, które wykonuje się w określonych przypadkach np. test stymulacji nadnerczy z syntetycznym ACTH w diagnostyce nieklasycznego wrodzonego przerostu nadnerczy. Test są czasem niezbędne, gdyż te same hormony np. testosteron są produkowane przez jajniki, nadnercza, tkankę tłuszczową i mając podwyższone stężenie takiego hormony bez dalszych testów nie wiemy skąd pochodzi jego nadmiar. Pomocny jest tu oczywiście wywiad i stwierdzane objawy u pacjentki często różne w różnych chorobach, ale nie zawsze dające pewność rozpoznania.
Wszystkie zlecane badania zależą od konkretnego przypadku hirsutyzmu i wyników poprzedzających badań po to, by nie mnożyć badań niepotrzebnie jeśli nie ma możliwości ustalenia przyczyny zaburzenia lub nic nam to nie wniesie do wyboru metody leczenia.
Leczenie hirsutyzmu jest związane z rozpoznanymi jego przyczynami, o le je znajdziemy. Ponadto z określonym w skali F-G stopniem nasilenia nadmiernego owłosienia oraz decyzją pacjentki, która może bardzo przeżywać występujący u siebie hirsutyzm lub też nie zwracać na niego większej uwagi traktując go jak łagodny defekt kosmetyczny.
Po ustaleniu przyczyny hirsutyzmu leczenie jest specyficzne dla danej choroby. W przypadku PCOS stosujemy modyfikację trybu życia w przypadkach skojarzonych z otyłością, doustną antykoncepcję z gestagenem mającym działanie antyandrogenne, metforminę, dołączając antyandrogen spironolakton jako blokera receptora androgenowego oraz 5-alfa-reduktazy. Czasami dołącza się finasteryd, który bardzo silnie hamuje 5-alfa-reduktazę, nie stosuje się już flutamidu z uwagi na hepatotoksyczność. Nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy wymaga leczenia glikokortykoidami, które w tym przypadku są jedynym skutecznym lekiem przyczynowym. Pozostałe przyczyny wymagają leczenia specyficznego tzn. wyrównania zaburzeń hormonalnych w niedoczynności tarczycy ( niezależnie od ich przyczyny), normalizacji stężenia prolaktyny we krwi itd. Trudno omawiać tu szczegółowo poszczególne leczenia, generalnie jest to zawsze leczenie danej choroby i w zależności od stopnia nasilenia hirsutyzmu dołączanie innych leków np. doustnej antykoncepcji, spironolaktonu itd. Trzeba pamiętać o istotnych przeciwwskazaniach do każdej terapii, czasami musimy zrezygnować z leczenia, gdyż u pacjentki ryzyko stosowania konkretnego leku jest znacznie większe, niż ewentualna korzyść jaką może uzyskać. To bardzo ważne, bo ocena ryzyka i korzyści to dylemat lekarza w każdej terapii, nie ma terapii bez możliwych i potencjalnych objawów ubocznych leczenia.
W przypadku spironolaktonu i finasterydu konieczna jest antykoncepcja z uwagi na teratogenny wpływ leków!!
A jakie jest postępowanie w przypadku niepotwierdzenia zaburzeń hormonalnych? po dyskusji z pacjentka można próbować różnych metod, można używać różne schematy leczenia uzupełniając je o leczenie kosmetyczne. Niestety, efekty nie są zadowalające i brak rezultatu jest częstą przyczyną przerwania leczenia.
Odrębną sprawą jest leczenie kosmetyczne, warto je rozpocząć po zakończeniu diagnostyki hirsutyzmu i włączeniu leków. Niestety, na efekt działania leków trzeba czekać 6-9 miesięcy, wynika to z fizjologii wzrostu włosa i nie można tego przyspieszyć. Leczenie kosmetyczne obejmuje depilację woskiem, chemiczną, u części przypadków możliwa jest elektroliza/termoliza, stosowanie laserów na mieszki włosowe oraz kremów zawierających eflornitynę, która hamuje porost włosów. Leczeniem tym zajmują się wyspecjalizowane ośrodki.
Żródła:
1) endogin.wum.edu.pl "Zespoły androgenne"
2) "Hirsutism and virilization" prof. Gazi Yildirim M. D. Yeditepe Unoversity
3) Ginekologia Praktyczna "Receptor androgenowy" Piotr Skałba, Anna Dąbkowska-Huć
4) Postępy Andrologii 2014 , 1 (2) , 14 –24 "Wpływ androgenów na skórę mężczyzn" Mariola Marchlewicz, Ewa Duchnik, Joanna Kruk, Kamila Szumilas
5) "Rozpoznawanie i leczenie hirsutyzmu u kobiet w wielu prokreacyjnym" podsumowanie wytycznych Endocrine Society 2018 Mp 9/2018
Szyszynka, to mała struktura położona w międzymózgowiu, ma kształt szyszeczki pinii i wielkość ok. 10 mm.
Cechą charakterystyczną szyszynki są widoczne u ok. 40% osób w młodym wieku w badaniach obrazowych złogi węglanu wapnia i hydroksyapatytu, które są nazywane piaskiem szyszynki. Zwapnienie o średnicy powyżej 10 cm może nawet sugerować guza szyszynki.
Szyszynka wydziela hormon zwany melatoniną, która bierze udział w utrzymaniu rytmów dobowych, w procesach dojrzewania i wpływa na układ immunologiczny oraz procesy antyoksydacyjne. Poza tym ułatwia zasypianie, rytm sen-czuwanie, wpływa na ciśnienie tętnicze, wydalanie przez nerki, metabolizm kości, metabolizm, a nawet udowodniono jej wpływ na wzrost nowotworów. Poprzez liczne receptory dla melatoniny, może ona wpływać na pracę wielu narządów: jajniki, nerki, nadnercza, przysadkę, siatkówkę oka i układ immunologiczny.
Syntezę melatoniny reguluje tzw. główny oscylator okołodobowy (nadrzędny zegar biologiczny) położony w podzwgórzu, którego aktywność jest sprzężona z warunkami zewnętrznego oświetlenia - jest hormonem sygnalizującym ciemność. Stąd wydzielanie melatoniny jest zsynchronizowane z rytmem dzień-noc. Melatonina należy do jednych z najstarszych cząsteczek biologicznych tzw. sygnałowych występujących u organizmów żywych, można ją spotkać w komórkach bakterii i organizmów jednokomórkowych, a nawet roślin. U ssaków jej maksymalne stężenie w rytmie dobowym występuje nad ranem.
Najczęstszą chorobą szyszynki są guzy, częściej występujące u dzieci, mogą być wrodzone lub nowotworowe, oponiaki i naczyniaki oraz przerzuty nowotworowe.
Objawy mogą być różne, w zależności od położenia i rozmiaru guza (efekt masy) np. bóle głowy, wymioty, zaburzenia widzenia. Czasem mogą spowodować przedwczesne dojrzewanie u dzieci z powodu wydzielania gonadotropiny kosmówkowej.
Leczenie zależy od rodzaju, wielkości guza, objawów chorobowych i obejmuje leczenie operacyjne, radioterapię i chemioterapie.
Zespół pustego siodła (ESS), to objawy kliniczne występujące u chorych z pewną anomalią anatomiczną. W warunkach prawidłowych przysadka jest położona w zagłębieniu kostnym, zwanym siodłem tureckim. Od góry przykryta jest oponą pajęczą i zbiornikiem płynu mózgowo-rdzeniowego, która ją chroni. Czasem jednak te struktury wchodzą w głąb siodła tureckiego przesuwając i/lub uciskając przysadkę.
Zespół pustego siodła - zaznaczony strzałką zbiornik płynu mózgowo-rdzeniowego oraz uciśnięta przysadka (źródło: mp.pl)
Przyczynami zespołu mogą być wrodzone przepukliny siodła tureckiego,stany po zabiegach neurochirurgicznych, po radioterapii.
W następstwie tych zaburzeń mogą pojawić się objawy kliniczne: u dzieci zahamowanie wzrostu, poza tym hiperprolaktynemia (do 15% chorych), bóle głowy, zaburzenia widzenia, a czasem moczówka prosta. Może tez nie być żadnych objawów klinicznych.
W badaniach obrazowych RTG czaszki/MRI siodła tureckiego można stwierdzić powiększenie siodła tureckiego i nieprawidłowe zbiorniki płynu mózgowo-rdzeniowego.
Badania hormonalne, oprócz hiperprolaktynemii, mogą ujawnić różne nieprawidłowości w zakresie hormonów tropowych przysadki.
Leczenie - jest uzależnione od stwierdzanych zaburzeń i deficytów hormonalnych, jeżeli są obecne - wymagają leczenia, jeżeli są nieobecne - pacjent nie wymaga stosowania leków, jedynie okresowej obserwacji.
Cały nasz organizm, wszystkie czynności życiowe, cała nasza fizjologia jest pod ścisłą, automatyczną kontrolą mózgu. Nie wiemy o tym, nie czujemy, nie jesteśmy tego świadomi, ale mózg sprawuje swą kontrolę bez chwili przerwy wykorzystując do tego wysoko wyspecjalizowane ośrodki. Takim ośrodkiem jest m. in. podwzgórze.
Podwzgórze to mały obszar tkanki nerwowej położone w międzymózgowiu, jest połączone ze wszystkimi nadrzędnymi ośrodkami nerwowymi oraz obwodowym układem nerwowym, a poprzez kontrolę wydzielania hormonów przez przysadkę - wpływa na praktycznie wszystkie czynności fizjologiczne naszego organizmu. Skrótowo można powiedzieć, że podwzgórze odpowiada za utrzymanie homeostazy. W podwzgórzy znajdują się także ośrodki termoregulacji, pragnienia, łaknienia, snu i czuwania. Mało tego, wszystkie procesy psychiczne, zmiany nastroju, stres itd. mogą wpływać poprzez podwzgórze na wyższe ośrodki nerwowe (korę mózgu) i układ hormonalny oraz immunologiczny. Mamy więc precyzyjny, niesłychanie skomplikowany układ, który poprzez procesy zstępujące z kory mózgu, przez wzgórze, ciała migdałowate dociera do podwzgórza, a następnie drogą nerwową przez rdzeń przedłużony do rdzenia kręgowego i obwodowego układu nerwowego oraz drogą hormonalną/poprzez neuroprzekaźniki przez przysadkę - do wszystkich gruczołów dokrewnych (wydzielających hormony).
Jakie znamy funkcje podwzgórza:
- regulacja emocji (razem z innymi strukturami mózgu)
- termoregulacja, ośrodek chłodzenia
- regulacja rytmu dobowego: sen-czuwanie
- regulacja pobierania wody i pokarmu, ośrodki głodu i sytości
- regulacja zachowań seksualnych
- regulacja ciśnienia krwi, akcji serca, oddychania
Boczno-przednia część podwzgórza nazywana jest często „ośrodkiem przyjemności”, wydziela dopaminę i razem z jądrem półleżącym powoduje stan zadowolenia, euforii i odpowiada za orgazm. Na ten układ działja narkotyki, a także hormony tkanki tłuszczowej: ghrelina wywołująca głód oraz leptyna tłumiąca go.
Można powiedzieć, że podwzgórze oraz przysadka tworzą jedną jednostkę czynnościową.
Wydzielanie hormonów podwzgórza jest pulsacyjne, rytm ich wydzielania może mieć cykl dobowy lub miesięczny, jest także zależny od naszego wieku: inny w okresie wzrastania i dojrzewania, a inny w wieku podeszłym. Rytm wydzielania hormonów jest także zależny od czynników wewnętrznych np. infekcja, gorączka lub zewnętrznych: stres, rodzaj diety, temperatura otoczenia, wysiłek fizyczny.
Hormony i neuroprzekaźniki podwzgórza:
a) tyreoliberyna - (TRH) uwalnia hormon przysadki TSH
b) gonadoliberyna - (GnRH) uwalnia hormony przysadki FSH/LH
c) somatoliberyna - uwalnia hormon przysadki GH
d) ghrelina - hormon powodujący wzrost wydzielania GH, prolaktyny i insuliny
e) somatostatyna - hormon hamujący wydzielanie hormonów: GH,TSH,prolaktyny, gastryny,glukagonu i insuliny
f) kortykoliberyna - uwalnia hormon przysadki ACTH
g) dopamina - neuroprzekaźnik zmniejszający wydzielanie prolaktyny i TSH
h) VIP - zwiększa wydzielanie prolaktyny
i) oreksyny - podtrzymują czuwanie, biorą udział w regulacji zachowań pokarmowych
Ten skomplikowany układ nie mógłby dobrze funkcjonować, gdyby nie liczne pętle sprzężeń między hormonami i neuroprzekaźnikami podwzgórza, a hormonami obwodowymi np. hormonami nadnerczy, tarczycy. Tylko w ten sposób układ jest w pełni funkcjonalny, "wie" co się dzieje na obwodzie i "umie" reagować na zmieniające się warunki wewnętrzne i zewnętrzne. Dzięki temu, mimo stałej ;-) zmienności naszego otoczenia - potrafimy się dostosować i ..... przeżyć.
