Najczęstsza przyczyną niedoczynności tarczycy w Polsce jest autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie tarczycy (ch. Hashimoto). Ponieważ choroba często przebiega bez nasilonych objawów, może zostać nierozpoznana przed ciążą. Badania przesiewowe TSH są zalecane ( ale nie obowiązkowe) do 10 tygodnia ciąży (karta ciąży) i w razie stwierdzenia nieprawidłowych parametrów u kobiety są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki i/lub konsultacji endokrynologa oraz włączenia leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy. 

Niepokój u matek budzi nie tylko fakt niedoczynności tarczycy i jej wpływu na płód, ale także stwierdzenia w surowicy krwi obecności przeciwciała TPO, TRAb. Szczególnie w kontekście mnóstwa alarmujących informacji płynących z netu.....

Każdy noworodek - zgodnie z "Programem badań przesiewowych noworodków w Polsce na lata 2015-2018" opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia ( to kontynuacja programów z lat poprzednich, zamieszczony poniżej, jako załącznik) - ma na oddziale noworodkowym wykonane testy przesiewowe obejmujące kontrolę hormonów. Testy te wykrywają wyłącznie podwyższone stężenie TSH! W razie stwierdzenia nieprawidłowych wyników badań, jest wykonywana kontrola hormonalna we krwi żylnej w 7-10 dniu życia i ścisła obserwacja stanu noworodka, szczególnie w pierwszych dwóch tygodniach jego życia. Jeśli potwierdzona jest wrodzona niedoczynność tarczycy - natychmiast włączone jest leczenie hormonami tarczycy.

Badania przesiewowe są niezbędne dlatego, że staramy się wykluczyć wszystkie zaburzenia czynności tarczycy u noworodka, jego wady wrodzone, agenezję, czyli niedorozwój tego gruczołu, a nie dlatego że niedoczynność tarczycy u matki może mieć wpływ - poza szczególnymi przypadkami - na pracę gruczołu tarczowego płodu.

 

 

Tabela. Wartości TSH zależnie od wieku (podano wartości mediany [50. centyl] i 95% przedział ufności [2,5–97,5 centyla])2
  0.–1. mż. 1.–12. mż. 1.–5. rż. 6.–10. rż. 11.–14. rż. 15.–18. rż.
TSH (µIU/ml) 3,5 (0,7–18,1) 2,85 (1,12–8,21) 2,7 (0,8–6,26) 2,3 (0,8–5,4) 2,1 (0,7–4,61) 1,7 (0,5–4,33)

                                                                                                                                                                                                                                     ( źródło: mp.pl)

1) niedoczynność tarczycy TSH>2,5 µIU/ml u matki, bez stwierdzonych przeciwciał TPO:

- ryzyko zaburzeń czynności płodu jest znikome, zaleca się jedynie rutynowe testy i obserwację kliniczną opisaną wyżej

2) niedoczynność tarczycy u matek z chorobą Graves-Basedova z przebytą nadczynnością, po operacji tarczycy, leczeniu radiojodem (J131) lub samoistną niedoczynnością tarczycy po leczeniu doustnymi tyreostatykami:

- cechą charakterystyczną choroby Graves-Basedova jest obecność we krwi przeciwciał TRAb, które mogą pozostać we krwi wiele lat, nawet po zakończonym leczeniu radykalnym (operacja, leczenie radiojodem).

U ciężarnych z przebytą chorobą Graves-Basodova zaleca się wykonanie w II trymestrze ciąży stężenie TRAB we krwi, w niektórych przypadkach - kiedy lekarz ma podejrzenie kliniczne wrodzonej nadczynności tarczycy u płodu - należy je powtórzyć w III trymestrze. Jeśli TRAB u ciężarnej przekraczają pięciokrotnie normę - istnieje potencjalne ryzyko wrodzonej nadczynności tarczycy u płodu, wtedy po porodzie przeprowadza się badania hormonów tarczycy we we krwi pępowinowej lub żylnej u noworodka. W razie stwierdzenia prawidłowych wyników badań, zaleca się jednak ścisłą obserwację noworodka, gdyż objawy nadczynności mogą wystąpić u niego wkrótce po urodzeniu, ale też w 2 miesiącu życia.

Dodatkowo, u noworodka po wyleczeniu nadczynności tarczycy, może się pojawić niedoczynnośc tarczycy - wymagająca leczenia hormonami tarczycy. Tak więc, ścisłe monitorowanie stanu noworodka, jego rozwoju psychoruchowego oraz kontrole hormonale w tych przypadkach są niezbędne.

- jeśli u ciężarnej stwierdzamy prawidłowe miano przeciwciał TRAB ryzyko wrodzonej nadczynności tarczycy jest znikome, zalecane są jedynie rutynowe badania przesiewowe

3) wrodzona niedoczynność tarczycy u matki, uwarunkowana genetycznie:

- to rzadka choroba, występuje jedynie u ok. 5% matek z wrodzonymi zaburzeniami o typie niedoczynności, w tych przypadkach zaleca się badanie noworodków nie tylko przesiewowe, ale także weryfikacja stężeń hormonów we krwi żylnej dziecka. Dlaczego? jak pisałam testy przesiewowe wykrywają jedynie podwyższone stężenie TSH, a w tych przypadkach najczęściej przyczyną choroby jest brak wydzielania tego hormonu przez przysadkę i niedorozwój tarczyc u dziecka - stąd w testach przesiewowych stwierdzimy niskie stężenie TSH i możemy nie rozpoznać wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodka.

 

 

Hormony przysadki

 

Przysadka anatomicznie podzielona jest na 3 części (płaty) i każda z nich ma inna funkcję oraz wydziela inne hormony:

1) płat przedni produkuje: ACTH (hormon adrenokortykotropowy), GH (hormon wzrostu), TSH (hormon tyreotropowy), PRL (prolaktyna), LH (hormon luteotropowy), FSH (hormon folikulotropowy), endorfiny

2) płat tylny magazynuje hormony produkowane w wyższych pietrach mózgowia: wazopresynę i oksytocynę

3) część pośrednia wydziela MSH (hormon melanotropowy)

Funkcje hormonów tropowych (ogólnie):

a) ACTH - pobudza warstwy kory nadnerczy do produkcji kortyzolu, androgenów oraz aldosteronu

b) GH - wpływa na wzrastanie organizmu i przyrost masy mięśniowej oraz narządów wewnętrznych

c) TSH - pobudza tarczycę do produkcji hormonów T3 i T4

d) PRL - odpowiada za laktację, częściowo za libido oraz hamuje działanie innych hormonów

e) LH - u mężczyzn odpowiada za produkcję testosteronu w jądrach, a u kobiet za owulację oraz przekształcanie ciałka żółtego, produkcję progesteronu i estradiolu

f) FSH - u mężczyzn odpowiada za spermatogenezę, a u kobiet za wzrost i dojrzewanie komórki jajowej

g) wazopresyna - powoduje resorpcję wody (wchłanianie zwrotne) w kanalikach nerkowych zagęszczając mocz i "oszczędzając" wodę niezbędną do wszystkich procesów metabolicznych organizmu

h) oksytocyna - inicjuje akcję porodową, wpływa na laktację oraz obkurcza mięśniówkę macicy po porodzie hamując poporodowe krwawienie, wpływa na emocje i zachowanie u ssaków

 

                                                                                                     

http://slideplayer.pl/slide/2921816/
                                                                                 
                             Układ podwzgórze-przysadka-obwód (źródło:Ferring;http://slideplayer.pl/slide/2921816/

 

                Brak wydzielania w/w hormonów, ich ograniczone wydzielanie lub nadmiernewydzielanie prowadzą do bardzo poważnych zaburzeń funkcji organizmu, często kończące się zgonem. Część zaburzeń hormonalnych potrafimy leczyć przyczynowo, a część jedynie objawowo stabilizując pracę organizmu i zapewniając optymalne stężenia tych hormonów we krwi przy pomocy analogów hormonów (wyprodukowanych identycznych hormonów, jak nasze, endogenne) lub substancji aktywnych, które wpływają na ich stężenie. Często wykorzystujemy przy tym fizjologiczne mechanizmy działania hormonów, by nie ingerować w ich funkcje, nie zaburzać ich, ale naśladować procesy fizjologiczne. 

Cechą charakterystyczną hormonów tzw. tropowych przysadki jest ich pulsacyjne wydzielanie w ciągu doby oraz cykliczne np. w cyklu miesięcznym kobiety. Zaburzenia rytmu dobowego wydzielania hormonów, jak również rytmu miesięcznego mogą dać określone skutki chorobowe i są dla nas ważnym elementem diagnostyki tych hormonów. 

 

 

              Jeszcze niedawno towarzystwa endokrynologiczne, tyreologiczne i ginekologiczne nie zalecały badań przesiewowych TSH w ciąży i przed planowaną ciążą. Nie mieliśmy wystarczających dowodów naukowych na ich przydatność, a liczba zachorowań z powodu zaburzeń hormonalnych nie była tak duża, jak obecnie. Badania epidemiologiczne dowodzą jednak, że choroby tarczycy są drugim co do częstości zaburzeniem endokrynologicznym u kobiet w wielu rozrodczym. Poza tym, tarczyca poprzez wpływ na wydzielanie hormonów przez jajnik, łożysko i płód ma bardzo duże znaczenie nie tylko w powstawaniu ciąży, ale jej przebiegu oraz dobrostanu płodu. Stąd zaistniała potrzeba zmiany standardów postępowania.

Powszechne badania przesiewowe u ciężarnych są przedmiotem kontrowersji, nie ma jednoznacznie ustalonych zaleceń na całym świecie. Program powszechnych badań przesiewowych obejmowałby setki milionów kobiet na świecie, wymagałyby powtórzeń i stałej kontroli, dlatego korzyści jakie odnieślibyśmy po wprowadzeniu tak kosztownych badań - są obecnie nieznane. Poza tym, zarówno niedoczynność tarczycy, jak i profilaktykę jodową wdrożono już w wielu krajach, rośnie też świadomość prozdrowotna kobiet, a leczenie tych zaburzeń nie jest kosztowne - odstąpiono od profilaktycznych badań u wszystkich kobiet, jedynie zalecając ich wykonanie, szczególnie w grupach ryzyka.

Dlatego zaleca się - to nie znaczy,że badanie jest obowiązkowe! - kontrolę TSH ok. 8 tygodnia ciąży oraz badanie przesiewowe w grupie kobiet podwyższonego ryzyka chorób tarczycy, a także profilaktykę jodową u wszystkich kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących.

Grupy ryzyka niedoczynności tarczycy u ciężarnych:

- stany po operacji tarczycy, obecność dużego wola tarczycowego, napromienianie szyi, wiek>30 lat, obciążenie rodzinne chorobami tarczycy, objawy kliniczne sugerujące niedoczynność tarczycy, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, poronienia, otyłość olbrzymia z BMI>40 kg/m2, leczenie antydepresyjne litem, leczenie amiodaronem. 

 

Ministerstwo Zdrowia w Polsce wprowadziło badanie przesiewowe TSH do karty ciąży, nie jest to jednak badanie obowiązkowe, ale zalecane. Badanie wykonuje się do 10 tygodnia ciąży, w razie stwierdzenia nieprawidłowego stężenia TSH między 11-14 tygodniem ciąży zaleca się przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki tarczycy w czasie konsultacji endokrynologicznej (TPO, USG tarczycy), o ile są do niej wskazania.

W zaleceniach Ministerstwa Zdrowia nie ma kontroli przeciwciał przeciwtarczycowych.

U pacjentek prawidłowo leczonych z powodu niedoczynności tarczycy w ciąży, nie zaleca się badań dodatkowych np. badania USG tarczycy płodu, dodatkowych badań prenatalnych, badań hormonów we krwi pępowinowej. 

 

 

Tabela 1. Przedziały referencyjne stężenia TSH w surowicy u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej
  I trymestr (n = 172) II trymestr (n = 172)

III trymestr (n = 152)

 

TSH (mIU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53

                                                                                                                                                                                    (Źródło: mp.pl)

 

Po rozwiązaniu zaleca się zmniejszenie dawki tyroksyny stosowanej w ciąży, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego i przeprowadzenie kontroli TSH po zakończeniu połogu, czyli po ok. 6-8 tygodniach od porodu. U kobiet, które przed ciążą nie były leczone i nie mają dodatkowych czynników ryzyka np. dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych można wykonać próbę odstawienia leku i ocenić stężenie TSH po kilku miesiącach po rozwiązaniu, a następnie podjąć decyzję o leczeniu lub odstąpieniu od leczenia.

Każdy przypadek należy bardzo indywidualnie traktować w zależności od wywiadu rodzinnego (obciążenie genetyczne), stanu klinicznego, przebiegu ciąży i porodu, karmienia, badań dodatkowych i wyników badań hormonalnych.

 

 

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej

Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.                   Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej...

Czytaj więcej

Przygotowanie pacjenta do badań hormonów kory i rdzenia nadnerczy.

  Wstęp. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia...

Czytaj więcej