Wiele kobiet zauważa u siebie nadmierne owłosienie i zgłasza się z tym problemem do dermatologa lub endokrynologa. Niestety, problem choć wydaje się banalny - wcale nie jest łatwy w diagnostyce, a tym bardziej w leczeniu.

 

Co to jest hirsutyzm?

 

Nie każde nadmierne owłosienie u kobiety jest patologią z punktu widzenia medycznego. Na początku kilka słów wyjaśnienia o różnych typach owłosienia, które kobieta może u siebie zauważyć:

1) meszek (lanugo) - czyli miękkie i delikatne włoski występujące na górnej wardze, bocznej powierzchni twarzy i karku, nie są patologią i często zależą od indywidualnych cech genetycznych

2) hirsutyzm - czyli włosy o tzw. charakterze końcowym, czyli grube, ciemne i twarde (jak włosy brwi) występujące u ok. 5-20% kobiet w wieku przedmenopauzalnym, w miejscach typowych dla mężczyzn, czyli w miejscach zależnych od androgenów np. górna warga, broda, dekolt, okolica brodawek sutkowych i sutków, brzuch powyżej pępka, uda, plecy, okolica lędźwiowa, wewnętrzna powierzchnia ud) - może być patologią, ale nie we wszystkich przypadkach.

3) hipertrichoza, vellus - występowanie u kobiet włosów o charakterze końcowym, czyli ciemnych, grubych i twardych lub typu lanugo - miękkich i delikatnych, ale w miejscach niezależnych od androgenów np. podudzia, przedramiona, okol. pachwin oraz przebiegająca z prawidłowym stężeniem androgenów.

 

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Jones,_Annie.jpg
                                                                            Przykład hirsutyzmu z roku 1900  żródło: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Jones,_Annie.jpg)

 

 Hirsutyzm jest objawem!! a nie chorobą i dlatego może występować w różnych chorobach i zaburzeniach, między innymi w zaburzeniach endokrynologicznych.

 

W diagnostyce hirsutyzmu przydatny jest wywiad choroby, czyli zebranie informacji od pacjentki o czasie pojawienia się nadmiernego owłosienia, jego nasilenia, zaburzeniach miesiączkowania, stosowanych lekach itd. Do klinicznej oceny nasilenia hirsutyzmu stosujemy tzw. skalę Ferrimana i Gallweya, w której wyodrębniono 9 miejsc ciała androgenowrażliwych i określono nasilenie owłosienia w 4-stopniowej skali. W podsumowaniu skali liczymy punkty:

  • - poniżej 7 punktów w skali F-G rozpoznajemy hirsutyzm idiopatyczny, czyli taki, w którym przyczynami są czynniki genetyczne, 
  • - między 8 a 15 punktów, czyli hirsutyzm łagodny, w którym 50% kobiet nie ma zaburzeń endokrynnych związanych z nadmiarem androgenów,
  • - powyżej 15 punktów - hirsutyzm ciężki, wymagający szczególnie wnikliwej diagnostyki.                                                                                                                                        

Niestety, skala służy jedynie do oceny ilościowej hirsutyzmu, jest subiektywna i nie jest w stanie nam dać odpowiedzi na pytanie, czy stwierdzany hirsutyzm jest zależny od nadmiaru androgenów ( Skala Ferrimana i Gallweya ) 

Jaki z tego wniosek? po pierwsze - nie każde nadmierne owłosienie u kobiety jest patologią, po drugie - nie każde nadmierne owłosienie, to hirsutyzm, a po trzecie nie każdy hirsutyzm jest spowodowany zaburzeniami hormonalnymi, czyli nie w każdej postaci hirsutyzmu możemy się spodziewać hiperandrogenemiii, czyli nadmiernego stężenia hormonów męskich we krwi.  To ostatnie stwierdzenie może budzić zdziwienie, bo jak to? hirsutyzm bez nadmiaru androgenów? tak, to możliwe, a nawet - bardzo częste. Żeby wytłumaczyć ten problem, trzeba nieco więcej powiedzieć o wpływie androgenów na mieszek włosowy.

 

Wpływ androgenów na mieszek włosowy

 

                    W mieszku włosowym, czyli zagłębieniu w skórze w którym znajduje się korzeń włosa, zlokalizowany jest enzym 5-alfa-reduktaza, który katalizuje bardzo ważną przemianę androgenu testosteronu w bardzo silnie działający biologicznie dihydrotestosteron (DHT). Ten hormon wiąże się ze znajdującym się również w mieszkach włosowych receptorem dla androgenów (AR) i powoduje przekształcenie u kobiet prawidłowego, delikatnego włosa o typie meszku we włos dojrzały, czyli gruby, ciemny o typie męskim. To przekształcenie włosa jest nieodwracalne, bowiem sam włos jest struktura martwa, ale mieszek włosowy z którego wyrasta został już zmieniony na zawsze.

I tutaj dochodzimy do ważnego problemu, w hirsutyzmie dochodzi często do nieprawidłowej wrażliwości receptorów androgenowych mieszka włosowego na androgeny, w efekcie czego stężenie androgenów we krwi jest prawidłowe, ale receptor reaguje na to stężenie w taki sposób, jakby było znacznie podwyższone. To tłumaczy fakt, że często mamy do czynienia z hirsutyzmem, mimo prawidłowego stężenia androgenów we krwi.....

Receptor androgenowy jest bardzo ciekawym ;-) receptorem, gdyż występuje oczywiście nie tylko w mieszkach włosowych, ale także w skórze, gruczołach potowych, łojowych, najądrzach, pęcherzykach nasiennych mózgu, jajniku, mięśniach, mięśniu sercowym, komórkach tarczycy, ale ma tę właściwość, że u tej samej płci może działać bardzo silnie na mieszki włosowe pobudzająco, hamująco lub .... nie działać w ogóle. Poza tym, niektóre mieszki włosowe muszą podlegać długotrwałemu wpływowi androgenów, by powstał efekt biologiczny, a inne mieszki nie, reagują bardzo szybko. W niektórych rejonach naszego ciała słabnie reakcja mieszków włosowych na androgeny, a w innych wręcz przeciwnie - nasila się. Receptor sam w sobie jest kapryśny ;-) a co dopiero, jeśli jego wrażliwość zależy od bardzo wielu czynników począwszy od czynników genetycznych przez środowiskowe i endogenne, które mogą modyfikować jego i tak bardzo skomplikowane reakcje.

Androgeny działając na receptor androgenowy wydłużają czas wzrostu włosa w skórze ciała (faza anagenu), ale skracają w skórze owłosionej. W efekcie możemy mieć do czynienia z przerzedzeniem włosów na głowie, ale nadmiernym zagęszczeniem i pogrubieniem oraz ciemnieniem włosów na skórze, w miejscach zależnych od androgenów. Generalnie, u kobiet z co najmniej dwukrotnie podwyższonym stężeniem hormonów męskich we krwi występuję hirsutyzm o różnym nasileniu. 

 


 Przyczyny hirsutyzmu

 

Pomijając opisane wyżej przyczyny genetyczne, osobnicze, wpływ leków, przyczynami hirsutyzmu jest:

  • - w 80% zespół policystycznych jajników,
  • - w ok. 4% postać nieklasyczna wrodzonego przerostu nadnerczy (NKWPN), niedobór dehydrogenazy 3-beta hydroksysteroidowej, niedobór 11 hydroksylazy
  • - postać klasyczna wrodzonego przerostu nadnerczy (KWPN),
  • - 0,2% guzy wydzielające androgeny,
  • - bardzo rzadko ch. Cushinga, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, jadłowstręt psychiczny, porfiria, niektóre chłoniaki, zapalenie skórno-mięśniowe,
  • - powikłania polekowe np. fenytoina, steroidy anaboliczne, haloperidol

Zespół policystycznych jajników rozpoznajemy na podstawie kryteriów określonych przez ekspertów European Society of Human Reproduction and Embryology) and American Society for Reproductive Medicine (ASRM), kryteria te zmieniają się co jakiś czas na podstawie wyników badań naukowych i statystyki. To ważne, żeby rozumieć,że PCO nie jest chorobą, a zespołem objawów/kryteriów obejmujących objawy kliniczne, zaburzenia owulacji oraz charakterystyczne zmiany w jajnikach stwierdzane ultrasonograficznie. Leczenie tego zespołu, to domena ginekologii i dlatego pacjentki z hirsutyzmem w przebiegu PCOS powinny być pod kontrolą lekarza tej specjalizacji. 

Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu nadnerczy jest związana z uwarunkowana genetycznie brakiem pewnego enzymu 21--hydroksylazy zlokalizowanego w korze nadnerczy lub różnego stopnia ograniczeniem jego aktywności biologicznej. Enzym ten katalizuje szereg przemian hormonów w nadnerczach, których końcowym efektem jest wytworzenie kortyzolu. U części chorych z postacią tzw. klasyczną dochodzi do poważnych zaburzeń hormonalnych i elektrolitowych już po urodzeniu. Natomiast w postaci nieklasycznej do ujawnienia zaburzeń dochodzi późno - stąd często nazwa późno ujawniający się nieklasyczny przerost nadnerczy - w wieku ok. 8-9 lat i później, objawy nie dotyczą niedoboru kortyzolu i zaburzeń elektrolitowych, a jedynie nadmiaru androgenów. Ponieważ w nadnerczach jest zmniejszona aktywność 21-hydroksylazy, dochodzi do częściowego przekierowania produkcji hormonów w stronę 17OH-progesteronu, z którego powstają następne androgeny skutkując klinicznym pojawieniem się hirsutyzmu, trądzika lub zaburzeń miesiączkowania. Zespół ten często przypomina PCOS i dlatego wśród kryteriów rozpoznawania PCOS obowiązuje wykluczenie nieklasycznego wrodzonego przerostu nadnerczy oraz innych zespołów endokrynnych. 

Guzy jajnika lub nadnerczy wydzielające androgeny są na szczęście rzadkie, objawy kliniczne są bardzo nasilone, pojawiają się nagle, często szybko narastają dając objawy maskulinizacji tzn. łysienia, obniżenia barwy głosu, budowy o typie męskim oraz ciężkiego hirsutyzmu. 

Pozostałe choroby, czyli choroba Cushinga, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia itd. wymagają specyficznego leczenia, ale w tych przypadkach hirsutyzm jest łagodny. Jeśli występuje hirsutyzm polekowy, to odstawienie leku zależy od decyzji pacjentki oraz lekarza, gdyż są sytuacje kliniczne, które uniemożliwiają przerwanie leczenia.

 

Badania w hirsutyzmie

 

W celu rozpoznania hirsutyzmu oprócz wywiadu lekarskiego, badania pacjentki, określenia nasilenia owłosienia w  skali Ferrimana i Gallweya określamy celowość diagnostyki hormonalnej o ile są spełnione dodatkowe kryteria np. zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, otyłość centralna, zmiany skórne o typie acanthosis nigricans, trądzik o ciężkim przebiegu, łysienie, mlekotok, obniżenie barwy głosu, nieprawidłowości ginekologiczne, szyki rozwój hirsutyzmu. 

Jeśli całokształt obrazu może sugerować tło hormonalne niezbędne jest zlecenie odpowiednich badań: LH,FSH, estradiol, SHBG, DHEAS, TSH, fT4, kortyzol, w pierwszej fazie cyklu (1-10 dniem cyklu, najlepiej między 3-5 dniem cyklu): androstendion, 17OH-progesteron, testosteron wolny, czasem dihydrotestosteron, a w drugiej fazie cyklu prolaktyny. Badania różnicujemy w zależności od objawów modyfikując je odpowiednio, poszerzając lub kończąc diagnostykę w sytuacji niestwierdzenia żadnych zaburzeń. Warto tu powiedzieć,że badania częsty wynikają jedno z drugiego i jeśli stwierdzimy prawidłowe stężenie konkretnego hormonu, nie zlecamy dalszych badań z danego ciągu przemian enzymatycznych tego hormonu - to kosztowne, a niecelowe. Dlatego diagnostyka jednej pacjentki nie jest tożsama z diagnostyką innej.

Poza tym zlecamy badania obrazowe: USG jamy brzusznej i miednicy małej, USG tarczycy, TK nadnerczy, MRI przysadki itd. Do rozpoznania czasami potrzebne są testy hormonalne hamujące lub stymulujące, które wykonuje się w określonych przypadkach np. test stymulacji nadnerczy z syntetycznym ACTH w diagnostyce nieklasycznego wrodzonego przerostu nadnerczy. Test są czasem niezbędne, gdyż te same hormony np. testosteron są produkowane przez jajniki, nadnercza, tkankę tłuszczową i mając podwyższone stężenie takiego hormony bez dalszych testów nie wiemy skąd pochodzi jego nadmiar. Pomocny jest tu oczywiście wywiad i stwierdzane objawy u pacjentki często różne w różnych chorobach, ale nie zawsze dające pewność rozpoznania. 

Wszystkie zlecane badania zależą od konkretnego przypadku hirsutyzmu i wyników poprzedzających badań po to, by nie mnożyć badań niepotrzebnie jeśli nie ma możliwości ustalenia przyczyny zaburzenia lub nic nam to nie wniesie do wyboru metody leczenia. 

 

Leczenie hirsutyzmu.

 

Leczenie hirsutyzmu jest związane z rozpoznanymi jego przyczynami, o le je znajdziemy. Ponadto z określonym w skali F-G stopniem nasilenia nadmiernego owłosienia  oraz decyzją pacjentki, która może bardzo przeżywać występujący u siebie hirsutyzm lub też nie zwracać na niego większej uwagi traktując go jak łagodny defekt kosmetyczny.

Po ustaleniu przyczyny hirsutyzmu leczenie jest specyficzne dla danej choroby. W przypadku PCOS stosujemy modyfikację trybu życia w przypadkach skojarzonych z otyłością, doustną antykoncepcję z gestagenem mającym działanie antyandrogenne, metforminę, dołączając antyandrogen spironolakton jako blokera receptora androgenowego oraz 5-alfa-reduktazy. Czasami dołącza się finasteryd, który bardzo silnie hamuje 5-alfa-reduktazę, nie stosuje się już flutamidu z uwagi na hepatotoksyczność. Nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy wymaga leczenia glikokortykoidami, które w tym przypadku są jedynym skutecznym lekiem przyczynowym. Pozostałe przyczyny wymagają leczenia specyficznego tzn. wyrównania zaburzeń hormonalnych w niedoczynności tarczycy ( niezależnie od ich przyczyny), normalizacji stężenia prolaktyny we krwi itd. Trudno omawiać tu szczegółowo poszczególne leczenia, generalnie jest to zawsze leczenie danej choroby i w zależności od stopnia nasilenia hirsutyzmu dołączanie innych leków np. doustnej antykoncepcji, spironolaktonu itd. Trzeba pamiętać o istotnych przeciwwskazaniach do każdej terapii, czasami musimy zrezygnować z leczenia, gdyż u pacjentki ryzyko stosowania konkretnego leku jest znacznie większe, niż ewentualna korzyść jaką może uzyskać. To bardzo ważne, bo ocena ryzyka i korzyści to dylemat lekarza w każdej terapii, nie ma terapii bez możliwych i potencjalnych objawów ubocznych leczenia. 

W przypadku spironolaktonu i finasterydu konieczna jest antykoncepcja z uwagi na teratogenny wpływ leków!!

A jakie jest postępowanie w przypadku niepotwierdzenia zaburzeń hormonalnych? po dyskusji z pacjentka można próbować różnych metod, można używać różne schematy leczenia uzupełniając je o leczenie kosmetyczne. Niestety, efekty nie są zadowalające i brak rezultatu jest częstą przyczyną przerwania leczenia. 

Odrębną sprawą jest leczenie kosmetyczne, warto je rozpocząć po zakończeniu diagnostyki hirsutyzmu i włączeniu leków. Niestety, na efekt działania leków trzeba czekać 6-9 miesięcy, wynika to z fizjologii wzrostu włosa i nie można tego przyspieszyć.  Leczenie kosmetyczne obejmuje depilację woskiem, chemiczną, u części przypadków możliwa jest elektroliza/termoliza, stosowanie laserów na mieszki włosowe oraz kremów zawierających eflornitynę, która hamuje porost włosów. Leczeniem tym zajmują się wyspecjalizowane ośrodki. 

 

 

Żródła:

1) endogin.wum.edu.pl "Zespoły androgenne"

2) "Hirsutism and virilization" prof. Gazi Yildirim M. D. Yeditepe Unoversity

3) Ginekologia Praktyczna "Receptor androgenowy" Piotr Skałba, Anna Dąbkowska-Huć

4) Postępy Andrologii 2014 , 1 (2) , 14 –24 "Wpływ androgenów na skórę mężczyzn" Mariola Marchlewicz, Ewa Duchnik, Joanna Kruk, Kamila Szumilas

5) "Rozpoznawanie i leczenie hirsutyzmu u kobiet w wielu prokreacyjnym" podsumowanie wytycznych Endocrine Society 2018 Mp 9/2018

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej

Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.                   Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej...

Czytaj więcej

Przygotowanie pacjenta do badań hormonów kory i rdzenia nadnerczy.

  Wstęp. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia...

Czytaj więcej