Wstęp.

Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia pacjenta.

Hormony są specyficznymi substancjami aktywnymi, wydzielają się w określonych porach dnia, mają swoje rytmy dobowe i miesięczne, punkty maksimum i reakcje na różne czynniki np. leki, stres, pokarm, pozycję ciała itd. Dlatego nie można "przy okazji" wejść do punktu laboratoryjnego pobierania krwi i "zbadać sobie" jakieś stężenie konkretnego hormonu. Trzeba wcześniej wiedzieć, jaki jest cel badania? jak się do niego przygotować? czego unikać? czy wymagana jest wcześniej specjalna dieta? a u kobiet w jakich dniach cyklu miesięcznego możemy oznaczyć hormon w zależności od tego, czego szukamy. Jeśli tego nie zrobimy - otrzymamy wynik, z którego nie wyciągniemy żadnych wniosków i wydamy niepotrzebnie pieniądze, gdyż badania laboratoryjne do tanich nie należą.  Mało tego - na podstawie takie wyniku, fałszywie dodatniego lub  ujemnego * lekarz może postawić diagnozę i - nie daj Boże - włączyć leczenie. 

Dokładność testu diagnostycznego, to większe prawdopodobieństwo prawidłowo postawionej diagnozy i skutecznego leczenia. Proszę zwrócić uwagę - prawdopodobieństwo - gdyż w medycynie nigdy nie mamy absolutnej pewności rozpoznania i leczenia, człowiek jest zbyt skomplikowany i zbyt mało o nim jeszcze wiemy ......

Zakresy norm obowiązujące dla hormonów - ale nie tylko dla nich, bo również dla np. glukozy, cholesterolu itd. - są oznaczane dla KONKRETNYCH warunków, czyli pory dnia, godziny, przygotowania chorego, odstawienia pewnych leków, stosowania określonej diety, a następnie - sposobu pobrania, stabilizowania próbki do badania, przechowywania i transportu, a na koniec - przeprowadzenia badania w laboratorium. Dlatego nie dziwmy się, że bez odpowiedniego przygotowania lub nieprzestrzegania ściśle określonych zasad - wyniki badań są niewiarygodne. inna sprawa z ich powtarzalnością - stężenia hormonów są zmienne i możemy w różnych dniach uzyskać inne stężenia konkretnego hormonu.

 

Przygotowanie pacjenta do badania hormonów nadnerczy.

 

1) hormony kory nadnerczy - kortyzol

- krew żylna powinna być pobrana rano ok. 7.00-8.00, na czczo,

 - po przespanej nocy (nie można pracować tej samej nocy), przez kilka dni poprzedzających badanie należy unikać dużych wysiłków fizycznych i treningów, musi minąć co najmniej tydzień od zakończenia antybiotykoterapii i 8 godzin od ostatniego posiłku,

 - w dniu badania można napić się nieco wody niegazowanej, następnie bez stresu udać się do punktu pobrania krwi, gdzie trzeba odpocząć w pozycji siedzącej ok. 15 minut przed pobraniem krwi

 - dzień cyklu miesięcznego nie wpływa na wyniki, z wyjątkiem np. bolesnych miesiączek (stres) 

Często równocześnie z kortyzolem ( ta sama próbka krwi!!!) pobieramy hormon przysadki ACTH, która musi być pobrana do specjalnej probówki z EDTA, odwirowana w ciągu 10 minut od pobrania lub mrożona i transportowana w stanie zamrożenia. Dlatego tak ważna jest jakość badań w laboratorium i przestrzeganie przez laboratorium wszystkich wymagań dotyczących nie tylko pobierania krwi, ale również transportu.  

2) hormon kory nadnerczy - aldosteron

 - badanie wykonujemy w warunkach, jak przy badaniu kortyzolu,

 - przed badaniem wskazana jest dieta normosodowa,

 - na wynik badania wpływają leki np. inhibitory konwertazy angiotensyny dlatego wskazana jest konsultacja lekarza zlecającego badanie,

 - przy badaniu aldosteronu ważna jest pozycja ciała pacjenta, lekarz może określić, czy krew ma być pobrana w pozycji leżącej lub stojącej pacjenta 

3) hormony rdzenia nadnerczy i ich metabolity - adrenalina, noradrenalina, dopamina 

                         Z uwagi na bardzo małe stężenia tych hormonów ( pikogramy, czyli ..... 10 -12 grama!!! ) i okresy ich półtrwania w osoczu ok. 2-3 minuty!!! a także z uwagi na to, że w chorobach rdzenia nadnerczy stężenia hormonów nie są stale podwyższone i mogą wydzielać się jedynie okresowo - konieczne jest oznaczanie ich metabolitów w moczu, czyli produktów ich degradacji. Niestety, również metabolity tych hormonów rdzenia mają bardzo niewielkie stężenia (pikogramy lub mikrogramy!!!) i dlatego konieczne jest przestrzeganie określonej diety, unikanie pewnych sytuacji diagnostycznych, a także odstawienie czasowe pewnych leków, gdyż najmniejszy wpływ tych substancji może interferować z wynikiem badania i mamy problem diagnostyczny.

Dlatego BEZWZGLĘDNIE!! - do badania musi przygotować lekarz kierujący, poinformować o zaleceniach związanych z przygotowaniem pacjenta, a także zamienić leki przeciwwskazane na te, które pacjent może stosować.

Jeśli stosowanie konkretnego leku jest niezbędne z punktu widzenia stanu klinicznego pacjenta - lek może być stosowany, jednak lekarz przeprowadzający badanie w szpitalu musi być o tym poinformowany, by odpowiednio zinterpretować wyniki badań. 

 

 - badania hormonalne oznaczamy w próbce pobranej z dobowej zbiórki moczu,

 - badanie wykonuje się w warunkach szpitalnych lub w domu, ale wtedy konieczne jest bardzo ścisłe przestrzeganie zaleceń pracowników laboratorium, a wartość diagnostyczna takiego badania może być niewielka .....     

          Na 2 tygodnie lub minimum 7 dni przed pomiarem zalecane jest bezwzględne odstawienie leków: sotalol, labetalol, alfa-metyldopa, chinidyna, leków przeciwpsychotycznych, buspiron, acetaminofen, paracetamol, aminofilina, amfetamina, klonidyna, deksametazon, leki moczopędne, imipramina, lit, leki przeciwhistaminowe, inhibitory MAO, nikotyna, nitrogliceryna, propafenon, rezerpina, salicylany, trójcykliczne leki antydepresyjne.

          Z diety na 7 dni przed badaniem należy wykluczyć: banany, wanilię, czekoladę, ciastka i słodycze, serki i jogurty waniliowe, jak również budynie itd. zawierające wanilinę, mocną kawę, herbata, Coca-Colę, Red Bull, napoje energetyzujące, mocno przyprawione wędliny, wątróbki, mocne koncentraty mięsne, sery dojrzewające no. brie, ryby wędzone, kawior, bób, soję, sosy sojowe, drożdże, owoce cytrusowe, awokado, kiwi, ananasy,orzechy, a na dzień przed badaniem alkohol.

          Na 5 dni przed badaniem przeciwwskazane są: dożylne jodowe środki kontrastowe, leki uspokajające i antybiotyki /erytromycyna, tetracyklina, sulfonamidy, suplementy diety.

 

 - w dobowej zbiórce moczu można oznaczyć stężenie hormonów rdzenia andnerczy: adrenaliny, noradrenaliny i dopaminy, ale częściej oznacza się ich metabolity ( jak juz napisałam wyżej): metoksykatecholaminy, czyli metanefrynę, normetanefrynę i kwas 3,4 dihydroksymigdałowy oraz kwas homowanilinowy - metabolit dopaminy.

 - obecnie zalecamy raczej oznaczanie w dobowej zbiórce moczu metabolitów metanefryny i normetanefryny oraz kwasu 3,4 dihydroksymigdałowego, czyli kwas wanilinomigdałowy VMA. 

 

            Na wyniki  fałszywie dodatnie* mogą wpłynąć także: stres, niewyspanie, zawal serca, zdekompesowana niewydolność krążenia, udar mózgu itp.- -stany przebiegające ze znaczną aktywnością układu współczulnego

Również intensywny wysiłek fizyczny i trening siłowy poprzez wpływ na stężenia elektrolitów oraz płynów wewnątrznaczyniowych i śródmiąższowych również może skutkować zmianami stężeń hormonów np. ACTH, kortyzolu, reniny, aldosteronu.

 

 

 

* wynik fałszywie dodatni - nieprawidłowy wynik badania u osoby zdrowej

   wynik fałszywie ujemny - prawidłowy wynik badania u osoby chorej

Wobec bardzo często wykonywanych obecnie badań obrazowych jamy brzusznej i klatki piersiowej (TK, MRI lub USG), niejako przy okazji wykrywamy zmiany guzowate w nadnerczach, które budzą niepokój u naszych pacjentów.

 

Diagnostyka. 

 

                 W populacji, u ok. 8% osób możemy znaleźć w nadnerczach: przerost, pojedyncze guzy lub obustronne guzy. Zmiany te są tkanką nadnerczową, która przerasta tworząc nieregularne lub regularne twory o wielkości powyżej 1 cm w okolicy rzutu nadnerczy, czyli w górnym biegunie nerek. W takiej sytuacji konieczna jest dalsza diagnostyka obrazowa, czyli TK jamy brzusznej celowane na nadnercza, a także - w wybranych przypadkach - MRI nadnerczy. Badanie ultrasonograficzne rzadko daje dobry wgląd w jamę brzuszną w okolicy nadnerczy, dlatego nie jest badaniem pierwszego rzutu. Nadnercza są często przesłonięte powietrzem znajdującym się w żołądku lub jelitach i stają się nie do oceny.

Badanie obrazowe ma za zadanie potwierdzić lub wykluczyć obecność zmiany w nadnerczu/nadnerczach. Jeśli zostaną potwierdzone, konieczne jest poszukiwanie odpowiedzi na pytania: 1) co to są za zmiany? gruczolaki, torbiele, przerzuty nowotworowe, zmiany naczyniowe, pozapalne, ziarnicze, pourazowe, krwiaki? 2) jaki charakter mają: łagodny? czy złośliwy? 3) czy są czynne hormonalnie?

Już samo badanie TK/MRI, szczególnie wykonane z kontrastem dostarcza nam sporo cennych informacji i często już potwierdza łagodny charakter zmian - niepokój budzi wielkość zmian powyżej 4 cm średnicy oraz tzw. wskaźnik osłabienia > 20 j. H. - wygląd zmiany, jej wielkość, zróżnicowanie morfologiczne, zawartość lipidów, wypłukiwanie kontrastu. Ale wtedy poszerzamy diagnostykę, natomiast sama wielkość zmiany bez innych objawów nie jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Przydatna może się okazać ocena dopplerowska przepływu krwi w znalezionym guzie nadnercza.

Prawie 80% guzów nadnerczy, to zmiany łagodne, a jedynie 5% to guzy złośliwe, odrębnym problemem pozostają guzy autonomicznie wydzielające hormony.

 

Guz łagodny nanercza prawego.
Guz łagodny nadnercza prawego
(źródło: https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:CT_images_of_adrenal_myelolipoma#/media/File:Myelolipom_rechts_CT_coronar.png)

                    Jeśli ocena jest niejednoznaczna i pacjent ma objawy kliniczne, to wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badania hormonalne. Jakie objawy mogą budzić niepokój? szybki przyrost masy ciała szczególnie z tzw. otyłością centralną tzn. nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej na karku, twarzy i brzuchu, ciężkie i oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, siniaczenie, cukrzyca, różowe i głębokie rozstępy na skórze brzucha, zaburzenia miesiączkowania, osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe, androgenizacja u kobiet, zaburzenia rytmu serca, obniżenia stężenia potasu w surowicy krwi, zaburzenia emocjonalne i psychiczne, zespoły depresyjne i przyspieszona osteoporoza. Guzy nadnerczy rzadko są duże, rzadko też są złośliwe i dają przerzuty odległe, ale mogą być "złośliwe" z powodu wydzielania hormonów w sposób niekontrolowany, autonomiczny, niezależnie od naszych rzeczywistych potrzeb - dając różne objawy chorobowe związane z nadprodukcja hormonów.

W zależności od obrazu guza w badaniu obrazowym i wywiadzie lekarskim zebranym od pacjenta - przeprowadza się diagnostykę internistyczną np. USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, densytometria-o ile są wskazania, morfologia, glukoza, potas/sód/wapń, transaminazy, układ krzepnięcia itd. oraz diagnostykę hormonalną. I tu możemy natrafić na problemy. Tylko część badań możemy wykonać w warunkach ambulatoryjnych, jeżeli wyniki badań są nieprawidłowe i pacjent ma objawy - niezbędna może się okazać diagnostyka na oddziale endokrynologii. Dodatkowym problemem jest przygotowanie pacjenta do badania hormonalnego, czas badania i jego warunki oraz wiele sytuacji klinicznych np. współistniejące choroby lub stosowane leki, które mogą wpływać na wyniki badań i ich interpretację - ten problem jest omówiony w innym artykule. W pierwszym rzucie oznaczamy podstawowe wydzielanie hormonów: ACTH, kortyzol, androstendion, testosteron, 17OHprogesteron, DEAS, estradiol, aldosteron, renina - badania zlecamy w zależności od podejrzenia choroby), ale mogą się okazać potrzebne tzw. testy dynamiczne. Test dynamiczne wykorzystują reakcje hormonów na różne bodźce stymulujące lub hamujące występujące fizjologicznie w naszych organizmach - znając te mechanizmy, możemy powtórzyć je przy pomocy np. leków, syntetycznych hormonów i na tej podstawie stwierdzić, czy istnieją zaburzenia hormonalne spowodowane guzem nadnercza, czy też nie.

- najczęstszym testem przesiewowym jest tzw. test hamowania wydzielania kortyzolu po podaniu deksametazonu - to lek, który - nie wdając się w szczegóły - hamuje wydzielanie kortyzolu. 

   Lek podajemy w ilości 1-2 mg ok. 23.00 i na następny dzień rano oznaczamy stężenie kortyzolu we krwi. Test nazywamy często testem hamowania kortyzolu, bo taki spodziewamy się uzyskać wynik - stężenie kortyzolu musi być bardzo niskie, co świadczy o jego prawidłowej reakcji. Nieprawidłowy wynik nie zawsze świadczy o chorobie i wymaga interpretacji przez lekarza, bywa, że trzeba go powtórzyć w testach zmodyfikowanych np. 4-dniowym lub 8-dniowym. O poszerzeniu diagnostyki decyduje lekarz. 

Wynik testu poniżej 1,8 mikrograma/dl kortyzolu jest wynikiem prawidłowym, wynik między 1,9-5,0 mikrograma/dl kortyzolu interpretujemy jako możliwe autonomiczne wydzielanie kortyzolu, wynik powyżej 5,0 mikrogramów/dl może świadczyć o autonomicznym wydzielaniu kortyzolu, czyli guzie hormonalnie czynnym. Jak napisałam "może", gdyż ryzyko ujawnienia się jawnej choroby jest bardzo niskie. 

- profil dobowego wydzielania kortyzolu i ACTH - hormony te maja charakterystyczną dobową zmienność wydzielani i zaburzenia w tym zakresie mogą przynieść cenne informacje potrzebne do ustalenia rozpoznania

- test stymulacyjnych z syntetycznym ACTH

- dobowa zbiórka moczu na wydalanie wolnego kortyzolu - wykonywana w warunkach szpitalnych

- dobowa zbiórka moczu na wydalanie metoksykatecholamin - przy podejrzeniu guza chromochłonnego, wykonywana w warunkach szpitalnych

- dobowe wydalanie elektrolitów

- wskaźnik ARO, czyli wskaźnik aldosteronowo-reninowy - oznaczany w warunkach szpitalnych

 

Wszystkie wyniki badań muszą być rozpatrywane łącznie z objawami pacjenta, badaniami dodatkowymi oraz badaniami obrazowymi - nie wolno interpretować jedynie pojedynczego badania hormonalnego, szczególnie jeśli jest nieprawidłowy. 

Badania biochemiczne i hormonalne są uzupełniane przez badania obrazowe oraz izotopowe. Z badań izotopowych dysponujemy tomografią emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) i pozytronową tomografia emisyjną (PET), a obraz kliniczny choroby, wyniki badań i nasze podejrzenia rodzaju zaburzenia decydują o użyciu konkretnego radioznacznika. 

Jeżeli guz nadnercza nie spełnia kryterium wielkości, nie miał czynności hormonalnej, pacjent nie miał niepokojących objawów klinicznych i nie pojawiły się nowe objawy - nie zaleca się powtarzania badań hormonalnych.

 

Leczenie

 

Większość guzów nadnerczy nieczynnych hormonalnie nie wymaga żadnego leczenia, jedynie obserwacji: wykonywania w określonym czasie badań obrazowych oraz sprawdzenia stężeń hormonów (w zależności od rodzaju objawów klinicznych i stwierdzonych ewentualnie zaburzeń hormonalnych). Wyjątek stanowią potwierdzone w diagnostyce nowotwory złośliwe nadnerczy ( wskazania onkologiczne) oraz guzy o wielkości przekraczającej 4 centymetry, o charakterystycznym wyglądzie w badaniach obrazowych, u pacjentów z objawami klinicznymi, wydzielające autonomicznie hormony (wskazania endokrynologiczne) - w tych przypadkach podejmujemy decyzję o leczeniu operacyjnym. Czasem jednak rezygnuje się z operacji tych guzów mimo ich wielkości, jeśli nie budzą podejrzeń o rozrostowy charakter i nie ma zaburzeń hormonalnych, a kontrolne badania obrazowe nie potwierdzają progresji guza. 

W innych przypadkach, zależności od wydzielanego autonomicznie hormonu możemy stosować doustne leczenie lekami hamującymi jego wydzielanie, które w efekcie daje normalizację stężenia hormonu we krwi i brak powikłań choroby. 

 

Obserwacja

 

Jeżeli guz nie został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego i ma wielkość nie przekraczającą 3 cm oraz prawidłową czynność hormonalną - badania obrazowe i wybrane badania hormonalne przeprowadza się co 12 miesięcy.

Po 4 latach obserwacji, jeśli guz nie rośnie, nie ma podejrzeń o czynność hormonalną, a pacjent nie ma niepokojących objawów klinicznych można zaprzestać kontroli endokrynologicznej poprzestając na internistycznej.

 

Żródła:

MP,2013;11:89-96, MP,2017;5:61-74, MP,2017;8, MP,2017;4, Postępy Nauk Medycznych,t.XXVI,nr 11,2013

 

 

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej

Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.                   Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej...

Czytaj więcej

Przygotowanie pacjenta do badań hormonów kory i rdzenia nadnerczy.

  Wstęp. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia...

Czytaj więcej