Leczenie wola guzkowego obojętnego

              Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże genetyczne, ale wpływ różnych czynników na ujawnienie się choroby. Dlatego nie znamy leczenia przyczynowego i nie możemy go zastosować w tym przypadku. Na wiele czynników np. środowiskowych - nie mamy wpływu. Na płeć i nasz wiek - również nie. Napromieniania, jako leczenia w chorobach nowotworowych również nie możemy czasem uniknąć. Niedobór jodu, pewny czynnik ryzyka wola guzkowego - mamy z dużym sukcesem eliminowany z uwagi na prowadzoną od 1997 roku w Polsce profilaktyką jodową. Niedobory selenu - znamy jego rolę w produkcji hormonów tarczycy, ale nie wiemy jak prowadzić profilaktykę suplemetacyjną selenu z uwagi na skąpe w tej kwestii doniesienia naukowe i brak jasnych standardów.

Towarzystwa naukowe przyjęły wytyczne, które ustaliły algorytm postępowania z chorym z rozpoznaną chorobą guzkową tarczycy biorąc pod uwagę jej diagnostykę i prowadzenie pacjenta.

Objawy zgłaszane przez pacjenta

           Na co może zwrócić uwagę pacjent? na zmianę obwodu szyi lub pojawienie się guza szyi, szczególnie szybko powiększającego się, na ból szyi z towarzyszącym pojawieniem się guza, utrzymującą się długo chrypkę, której nie wyjaśniła przeprowadzona wcześniej diagnostyka różnicowa (internistyczna, laryngologiczna, gastrologiczna), pojawiający się problem z przełykaniem, utrudnione oddychanie i duszność oraz objawy sugerujące zaburzenia czynności tarczycy. Szczególną czujność powinni wykazywać pacjenci, u których w rodzinie występował rak tarczycy oraz ci, którzy przebyli leczenie napromienianiem okolicy szyi (leczenie przeciwnowotworowe).

Ważną sprawa jest, by pacjenci czytali opisy wyników badań np. obrazowych (USG Doppler tętnic szyjnych, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej lub narządów szyi) i zwracali uwagę na opisywane tam ujawnione zmiany w tarczycy, przesunięcia tchawicy, podejrzenie wola zamostkowego. Jeśli wyników nie widział lekarz - trzeba pokazać je najlepiej Lekarzowi Rodzinnemu, który sprawuje opiekę nad pacjentem. On - mając dostęp do dokumentacji pacjenta - przejrzy wcześniejsze badania i ewent. zleci dalszą diagnostykę np. ocenę czynności hormonalnej tarczycy (TSH,fT4) oraz USG tego gruczołu, a także wykona wstępną diagnostykę różnicową, czyli zacznie szukać przyczyny zgłaszanych przez pacjenta objawów np. chrypki. To bardzo ważne, gdyż pacjent zgłasza objaw chorobowy, którego przyczyny mogą być bardzo różne i nie wolno zapominać o weryfikacji diagnostycznej wszystkich przyczyn danego objawu.

Postępowanie lekarskie przy rozpoznanej chorobie guzkowej tarczycy

             Pierwszym etapem diagnostyki pacjenta, który zauważył u siebie zmianę w wyglądzie szyi lub miał podejrzenia wola guzkowego w badaniach obrazowych, jest ocena czynności hormonalnej tarczycy i ocena jej morfologii, co może zrobić już Lekarz Rodzinny. Przede wszystkim lekarz zbiera wywiad od pacjenta i ocenia jego stan kliniczny, może też zlecić biopsję zmian ogniskowych tarczycy (ale już poza ubezpieczeniem zdrowotnym pacjenta, gdyż to badanie nie należy do zakresu kompetencji POZ i nie jest świadczeniem gwarantowanym). W zależności od stwierdzonych parametrów hormonalnych oraz potwierdzenia lub wykluczenia wola guzkowego - dalszą część diagnostyki musi przeprowadzić endokrynolog. 

Endokrynolog ponownie zbiera wywiad lekarski, ocenia stan kliniczny pacjenta, jeśli pacjent dostarczył mu jakieś wyniki badań - to podlegają one ocenie, o ile są aktualne. Gdyby stan kliniczny pacjenta lub wcześniejsze wyniki badan to uzasadniały - konieczne jest ich powtórzenie. To ważne, gdyż często zmieniające się wyniki badań w korelacji ze stanem pacjenta mogą dostarczyć cennych informacji i pozwolić ustalić dalsze postępowanie i ewentualnie leczenie. Często powtarza się badanie ultrasonograficzne tarczycy z oceną nie tylko jej morfologii i objętości, ale też położenia w stosunku do struktur sąsiednich np. tchawicy, a także oceną zmian ogniskowych tarczycy pod kątem ich wyboru do wykonania biopsji. 

Wybór zmian do biopsji jest oparty na zmieniających się co kilka lat zaleceniach towarzystw naukowych i dlatego nie zawsze biopsja jest zlecana w każdym przypadku, a jedynie wtedy, kiedy są spełnione wskazania do tego badania. Jeśli pacjent miał już wcześniej wykonaną biopsję, a nie zmienił się wywiad od pacjenta, stan kliniczny, wygląd zmiany i dodatkowe elementy, które oceniamy w czasie przeprowadzania badania USG - to często rezygnujemy z powtarzania tej procedury, gdyż nie wniesie nam żadnych informacji, których byśmy już nie mieli wcześniej. 

                Scyntygrafia jest badaniem obrazowym dodatkowych, z wykorzystaniem kontrastu/znacznika izotopowego - nie jest rutynowym postępowaniem w każdym przypadku stwierdzenia wola guzkowego. Pojęcia "guzków ciepłych" i "guzków zimnych" dotyczy stopnia wychwytu znacznika izotopowego przez zmiany guzkowe i nie świadczy o istnieniu lub nie zmian złośliwych w tarczycy. Czyli: nie każdy guzek scyntygraficznie "zimny" jest zawsze zmianą nowotworową, jak również nie każdy guzek "gorący" na pewno nią nie jest. Każde badanie diagnostyczne ZAWSZE wymaga interpretacji, musi być skorelowane z wywiadem lekarskim, badaniem fizykalnym i innymi badaniami diagnostycznymi. Scyntygrafia jodowa jest badaniem pozwalającym na poszukiwanie tkanki tarczycowej położonej ektopowo lub zamostkowo - jesli taka lokalizację podejrzewamy - co jest ważnym uzupełnieniem diagnostyki, gdyż ta lokalizacja często jest niedostępna przy pomocy innych metod diagnostycznych. 

Leczenie zachowawcze choroby guzkowej tarczycy

              Leczenie wola guzkowego obojętnego można podzielić ogólnie na zachowawcze: kontrola i stała obserwacja, utrzymywanie prawidłowych wyników badań hormonalnych oraz radykalne: zabieg operacyjny lub leczenie J131. Wstępem do podjęcia decyzji odnośnie wyboru konkretnego postępowania jest przeprowadzenie wyżej opisanych czynności. Zmierzają one do wyboru najlepszej u danego pacjenta metody leczenia.               

 Nawet po wykluczeniu nowotworu tarczycy u konkretnego pacjenta nie można stracić czujności onkologicznej i lekarz endokrynolog w czasie KAŻDEJ, następnej wizyty pacjenta objętego stałą obserwacją musi przeprowadzić diagnostykę wola guzkowego biorąc pod uwagę ocenę wcześniej stwierdzonych zmian, ewentualne pojawienie się nowych zmian w tarczycy, ocenić ryzyko onkologiczne, wskazania do leczenia radykalnego (zabieg operacyjny, leczenie J131) i powtórzyć te elementy diagnostyki, które pozwolą podjąć decyzję odnośnie dalszego prowadzenia pacjenta np. biopsji, scyntygrafii itd. Dlatego zalecenie endokrynologa po wizycie: kontrola za rok, za 6 miesięcy, za 2 lata - jest zawsze wynikiem przeprowadzonego wcześniej postępowania diagnostycznego i wobec braku możliwości przewidzenia co w przyszłości stanie się z do tej pory nieczynnymi hormonalnie i łagodnymi zmianami - powinno być przestrzegane przez pacjenta. Nie dysponujemy obecnie żadnymi badaniami, ustalonymi czynnikami ryzyka, które w sposób pewny pozwalałyby przewidzieć czy u danego pacjenta pojawią się zaburzenia hormonalne? czy zmiany guzkowe będą progresywnie rosły? czy pojawią się zmiany o zwiększonym ryzyku złośliwości, dlatego obserwacja pacjenta i jego systematyczna kontrola nie jest brakiem leczenia - a leczeniem profilaktycznym i diagnostyką profilaktyczną.

         Jeśli u pacjenta zmianom guzkowym tarczycy towarzyszą zaburzenia hormonalne, to oczywiście podlegają leczeniu, czyli uzupełnienia niedoborów hormonów tarczycy w przypadku niedoczynności tarczycy lub leczenia nadczynności - co będzie omówione w innych artykułach. W czasie leczenia niedoczynności dąży się do utrzymania optymalnych stężeń TSH, co wpływa pozytywnie na zahamowanie powiększania się zmian guzkowych w gruczole tarczowym. 

         W razie stwierdzenia dużego wola zamostkowego lub wola uciskającego na tchawicę - konieczne jest zachowanie szczególnej czujności. Jeśli jest to nieznaczny ucisk i pacjent nie zgłasza żadnych niepokojących objawów - to wskazana jest ścisła kontrola kliniczna i ultrasonograficzna co określony czas ustalony przez endokrynologa prowadzącego. Jeśli u objętego obserwacją pacjenta wole powiększa się i/lub pacjent ma objawy uciskowe, duszność, zauważył sporadyczne zaburzenia przełykania - konieczne jest podjęcie decyzji odnośnie leczenia radykalnego. W przypadku, kiedy do endokrynologa trafia pacjent, który JUŻ zgłasza w/w objawy - nie rozpoczyna się obserwacji, ale od razu przygotowuje go do leczenia radykalnego.

Leczenie radykalne wola guzkowego obojętnego

           Leczenie radykalne, to leczenie J131 lub zabieg operacyjny. Te metody pozwalają albo usunąć gruczoł tarczowy metodą operacyjną z pozostawieniem niewielkich tzn. ok. 2 ml objętości kikutów, albo (jako efektu działania na gruczoł J131) zmniejszyć objętość wola oraz zmian guzkowych często do niewielkich rozmiarów lub do takich rozmiarów, które powodują odblokowanie wcześniej uciśniętej tchawicy i ustąpienie objawów uciskowych/duszności/zaburzeń przełykania. Do zabiegu operacyjnego są ustalone przez towarzystwa naukowe wskazania i oceniając pacjenta musimy je zweryfikować w kontekście jego określonego przypadku. Każda metoda ma plusy i minusy - dlatego warto wziąć je pod uwagę zawsze w skojarzeniu z konkretnym pacjentem, jego wywiadem, chorobami współistniejącymi, stosowanymi lekami, ryzykiem operacyjnym i jego decyzją odnośnie wyboru metody leczenia. 

Wskazania do leczenia operacyjnego:

1/ rozpoznanie w badaniu cytologicznym nowotworu złośliwego lub podejrzenia nowotworu złośliwego, jeśli nie możemy zweryfikować tego rozpoznania inną metodą diagnostyczną nieoperacyjną. Decyzję odnośnie tej metody leczenia podejmuje się indywidualnie biorąc pod uwagę określone w wytycznych naukowych czynniki. 

2/ duże wole, szczególnie zamostkowe z uciskiem na tchawicę

3/ zmiana guzkowa o wielkości ponad 4 cm lub mniejsza przy obecności stwierdzonych cechach złośliwości

            Leczenie J131 jest metodą radykalną, kwalifikujemy do niego często pacjentów w wieku starszym u których zabieg operacyjny jest niemożliwy do przeprowadzenia, młodszych z wolem guzkowym obojętnym obustronnym lub z nadczynnym, bez dużego ucisku na tchawicę, obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym z powód chorób współistniejących. Niezbędnym elementem takiego leczenia jest potwierdzenie w scyntygrafii tarczycy wychwytu jodu umożliwiającego przyjęcie dawki leczniczej tego izotopu. To leczenie omówię w innym artykule. 

             W razie stwierdzenia w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej zmiany nowotworowej obowiązuje postępowanie ustalone w wytycznych, w zależności od typu nowotworu, jego wielkości, podejrzenia przerzutów w węzłach chłonnych lub przerzutów odległych. Często leczenie prowadzone jest w wyspecjalizowanych ośrodkach np. na Górnym Śląsku w IO Gliwice, gdzie przeprowadza się: diagnostykę przed zabiegiem operacyjnym, samą operację oraz ustala dalsze etapy diagnostyczne np. scyntygrafię całego ciała i leczenie ablacyjne J131 oraz dawki supresyjne hormonów tarczycy. 

Leczenie tyroksyną wola guzkowego obojętnego

            Stosowanym kiedyś leczeniem było tzw. leczenie supresyjne tyroksyną, czyli hormonem tarczycy (fT4) - preparaty handlowe Euthyox, Letrox, Eltroxin. Wiązało się to z przewidywanym w badaniach naukowych pozytywnym wpływem tyroksyny na supresję, czyli obniżenie stężenia TSH - co w dłuższej perspektywie powodowało zmniejszenie proliferacji komórek tarczycowych i zmniejszenie objętości zmian guzkowych oraz mogło zmniejszać ryzyko zmian złośliwych w tym gruczole. W 2002 roku ukazało się jednak duże badanie naukowe z metaanalizą, które co prawda potwierdziło skuteczność takiego leczenia w pewnej grupie pacjentów, ale nie osiągnęło istotności statystycznej - co oznaczało, że nie może być zlecane, jako rutynowe i skuteczne postępowanie lecznicze u wszystkich pacjentów z rozpoznanym wolem guzkowym obojętnym [ ETA Guideline "Menagement subclinical hypothyroidism" 2013 ] Szczególnie, że inne doniesienia naukowe potwierdziły niekorzystny wpływ tyroksyny - cały czas mówimy o leczeniu wola guzkowego obojętnego, a nie o wyrównywaniu niedoczynności tarczycy u pacjentów z wolem guzkowym-to odrębne sprawy!!! - na gęstość kostną kobiet po menopauzie (osteoporoza wtórna), zwiększone ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych, szczególnie, jeśli stężenie TSH jest niskie a pacjenci mają już rozpoznane choroby tego układu np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu. Dlatego obecnie takie leczenie jest zarezerwowane wyłącznie dla osób młodych, bez czynników ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych, z małymi zmianami guzkowymi, torbielkami tarczycy. U nich skuteczność leczenia może być zadowalająca przy braku objawów niepożądanych co trzeba ocenić po pewnym czasie leczenia - jeśli leczenie nie jest skuteczne i zmiany guzkowe rosną - leczenie należy zakończyć.

U pacjentów, u których kiedyś włączono leczenie supresyjne tyroksyną, jeśli leczenie jest skuteczne i nie ma progresji zmian guzkowych oraz nie ma objawów uzasadniających przerwanie leczenia - leczenie może być kontynuowane pod warunkiem ścisłej kontroli endokrynologa. 

Leczenie wola guzkowego obojętnego u kobiet w ciąży

         Postępowanie u kobiet w ciąży niewiele się różni od tego, które stosujemy u innych pacjentów.

Nie przeprowadza się u kobiet w ciąży diagnostyki izotopowej ze względu na ochronę tarczycy płodu i możliwość uszkodzenia tkanki tarczycowej dziecka i wywołania u niego utrwalonej niedoczynności tarczycy. Natomiast biopsja aspiracyjna cienkoigłowa może być u ciężarnej wykonana bez przeszkód.

W leczeniu zachowawczym postępujemy identycznie, uzupełniamy niedobory hormonalne i dbamy o zalecane stężenia TSH optymalne dla ciężarnej. W razie stwierdzenia nowotworu złośliwego tarczycy i konieczności operacyjnego usunięcia tego gruczołu, zabieg wykonuje się w II trymestrze lub po zakończeniu ciąży. Jeśli mamy do czynienia z dużym wolem guzkowym, szczególnie zamostkowym z uciskiem na tchawicę - przeprowadza się operacyjne usunięcie tarczycy w II trymestrze, gdyż leczenie J131 jest przeciwwskazane.

Podsumowanie

Nie istnieje dzisiaj w pełni skuteczne, potwierdzone naukowo leczenie przyczynowe choroby guzkowej tarczycy. 

Leczenie opiera się na przeprowadzenia diagnostyki i zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia radykalnego lub zachowawczego. W leczeniu zachowawczym dąży się do normalizacji zaburzeń hormonalnych (jeśli istnieją), kontroluje parametry morfologiczne zmian ogniskowych w gruczole tarczowym, ocenia ich charakter (łagodne, podejrzane o rozrost złośliwy) oraz zleca profilaktyczne kontrole w zależności od oceny stanu pacjenta - przy każdej wizycie. 

                                        Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy - to pojęcia, z którymi obecnie nader często się stykamy. Czy wiemy, co one oznaczają? i jakie ma to konsekwencje zdrowotne, jeśli usłyszymy u siebie lub naszych bliskich takie rozpoznanie? 

Choroba guzkowa tarczycy 

Choroba guzkowa tarczycy, to choroba, która polega na przebudowie struktury anatomicznej gruczołu tarczowego w sposób rozlany (wole proste, miąższowe) lub ogniskowy, poprzez powstanie ognisk zwłóknienia, zmian zwyrodnieniowych, zwyrodnienia płynowego itd. (wole guzkowe) - czyli to pojęcie anatomiczne. Kiedy dodajemy do rozpoznania słowo: obojętne, mówimy o braku zaburzeń hormonalnych (eutyreoza), ale choroba guzkowa może przebiegać też z zaburzeniami hormonalnymi: nadczynnością (nadprodukcją hormonów poza kontrolą organizmu) lub niedoczynnością (obniżeniem produkcji hormonów) tarczycy - czyli określamy funkcję narządu. 

Przyczyny choroby guzkowej tarczycy 

                             Od dawna wiadomo o związku miedzy choroba guzkową tarczycy a niedoborami jodu u pacjentów. Statystycznie im większy niedobór jodu w populacji, tym większa liczba osób z wolem guzkowym tarczycy. Niedobór jodu w pierwszej fazie prowadzi do powiększenia się tarczycy (wole proste, miąższowe), a dopiero później w jej miąższu pojawią się zmiany ogniskowe i zaburzona struktura. Ale przyczyny są znacznie bardziej skomplikowane, na pewno na rozwój choroby ma również nadmiar jodu w pożywieniu (Japonia, Brazylia), podatność genetyczna, palenie tytoniu, ekspozycja na promieniowanie jonizujące (radioterapia nowotworów w tej okolicy), przebyte wcześniej zapalenia tarczycy, wpływ tzw. substancji wolotwórczych na gruczoł, leki, zaburzenia hormonalne itd. Istnieją także choroby endokrynologiczne, które predysponują do powstania wola guzkowego tarczycy np. akromegalia wiążąca się z nadprodukcją hormonu wzrostu.

Dopiero współdziałanie tych wszystkich czynników (znanych nam obecnie) prowadzi do rozwoju choroby, niestety nie wiemy w jakim zakresie, kiedy i jakie jeszcze inne czynniki biorą w tym udział. ..... Wole guzkowe jest rozpoznawane częściej u kobiet (ok.6%), niż u mężczyzn (1%). Częstość rośnie też z wiekiem, im jesteśmy starsi, tym częściej jest rozpoznawane wole guzkowe, ale już u 20-letnich osób aż w 20% występują zmiany ogniskowe tarczycy. O roli jodu już pisałam w innych artykułach np. tutaj , więc nie będę ich tutaj przytaczać. 

                               Substancje wolotwórcze (goitrogeny), to tzw. substancje antyodżywcze utrudniające wchłanianie substancji odżywczych przez organizm. W tym szczególnym przypadku mają wpływ na wiązanie jodu, enzymów uczestniczących w produkcji hormonów tarczycy prowadząc do powstania powiększenia tarczycy, czyli wola.  Substancji jest bardzo dużo, ale warto wymienić tiocyjanki (dym papierosowy), azotany (nawozy sztuczne), flawonoidy (soja), glikozydy cyanogenne (gorzkie migdały, len), glikozynolany (jarmuż, kapusta, brukselka, rzepak), nadchlorany (nawozy sztuczne), leki (barbiturany, sole litu, fenytoina). Jak chodzi o spożywanie warzyw nie ma żadnych podstaw do tego, by wykluczać je z diety, tym bardziej, że wpływ wolotwórczy substancji , które zawierają ujawnia się jedynie w przypadku niedoboru jodu oraz innych czynników powstawania wola wymienionych wyżej, a także nadmiernych ilościach spożywanych w/w warzyw. Patofizjologia powstawania wola i wola guzkowego jest niesłychanie skomplikowana. Cały czas odkrywamy czynniki, które mogą tę chorobę wywołać np. miejscowe czynniki wzrostowe: IGF-1, EGF, TGF, których zaburzone stężenia albo zwiększają działanie proliferacyjne komórek lub nie hamują tego procesu, do tego dochodzą oporności tkanek na hormony tarczycy lub przysadki (często uwarunkowane genetycznie), procesy immunologiczne, choroby matki i zaburzenia hormonalne płodu, niedobory mikroelementów i witamin u płodu, gonadotropina kosmówkowa itd. Na razie nie znaleźliśmy żadnego głównego czynnika predysponującego do powstania choroby guzkowej tarczycy. Tym samym, wszystkie cudowne diety, pseudomedyczne wynalazki i dziwne sposoby "leczenia" oferowane licznie w internecie, zestawy "leczniczych" mikroelementów - są nieskuteczne. Bywa, że stwierdzona w badaniach kontrolnych nieobecność jakiejś zmiany ogniskowej nie jest skutkiem "terapii", ale np. samoistnym wchłonięciem torbieli tarczycy. Gdyby zalecane "terapie" były skuteczne, z radością skorzystalibyśmy z ich osiągnięć, bo liczba chorych objętych diagnostyką, kontrolą i leczeniem - stale rośnie. 

W artykułach medycznych przewija się słownictwo, którego używamy w medycynie - dlatego warto poznać znaczenie poszczególnych pojęć:

• Wole - to powiększenie gruczołu tarczowego bez określenia jego przyczyn, struktury i ewentualnych zaburzeń hormonalnych, norma ultrasonograficzna maksymalnej objętości dla kobiet > 20 ml, a dla mężczyzn > 25 ml,
• Wole proste - to powiększenie gruczołu tarczowego, bez zmian w jego strukturze, występuje często u dzieci i młodzieży, główną przyczyną są niedobory jodu, a obecność wola prostego w dzieciństwie może skutkować powstaniem wola guzkowego w wieku dorosłym - warto o tym pamiętać!
• Guzek - zmiana ogniskowa obecna w miąższu tarczycy, którą możemy wyczuć palpacyjnie lub która w badaniu USG ma co najmniej 1 cm wielkości. Czyli, zgodnie z definicją - zmiany stwierdzane w USG nie mające 1 cm nie możemy nazywać guzkiem, raczej: zmianą ogniskową lub ogniskiem, zmianą tkankową,
• Wole zamostkowe - to wole, którego co najmniej 1/3 objętości znajduje się poniżej wcięcia mostka,
• Wole guzkowe - to wole, w którym możemy wyodrębnić zmiany ogniskowe, guzkowe,
• Wole ektopowe - to obecność tkanki tarczycowej (nie ma znaczenia jej objętość!) poza miejscem jej fizjologicznego występowania np. wole jajnikowe, sercowe, podjęzykowe, śródpiersiowe. Może to budzić spore zdziwienie, ale rozwój embrionalny tarczycy może dać nam takie właśnie położenie dodatkowej tkanki tarczycowej.

Wole może rozwijać się bardzo powoli, całymi latami nie dając żadnych objawów, często jest rozpoznawane przypadkowo w czasie badania ultrasonograficznego tarczycy, badania USG Doppler naczyń szyjnych, RTG klatki piersiowej lub tomografii komputerowej. Dlatego mając świadomość czynników wymienionych wśród przyczyn wola, warto zrobić sobie badanie przesiewowe w pracowni ultrasonograficznej.  

 Badania w wolu guzkowym 

Wole możemy sami zaobserwować zauważając powiększenie się obwodu szyi lub jej asymetrię, bywa też przypadkowo rozpoznane przy okazji różnych  badan obrazowych lub badania palpacyjnego szyi.

•                                   W badaniach laboratoryjnych: najważniejszym badaniem hormonalnym jest TSH, zlecamy je w celu określenia funkcji narządu i wykluczenia zaburzeń hormonalnych. TSH w wolu obojętnym jest prawidłowe, wolne hormony tarczycy (fT4,fT3) zlecamy jedynie w sytuacjach wątpliwych, ale one również najczęściej mieszczą się w normie - tak więc prawidłowe stężenia TSH, fT4, fT3 nie wykluczają obecności wola, w tym wola guzkowego! jedynie określają czynność hormonalną gruczołu. Przeciwciała TPO i antyTg nie mają większego znaczenia, mogą mieścić się w normie lub być podwyższone. Warto je oznaczyć, jeśli obraz ultrasonograficzny tarczycy budzi podejrzenie postaci guzkowej autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.
•                                   W badaniach obrazowych najczęściej wykonywanym badaniem jest ultrasonografia tarczycy, która służy nie tylko do rozpoznawania wola guzkowego, jak i monitorowania jego objętości, morfologii zmian ogniskowych i ich wielkości lub też jest pomocna przy wykonywaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

W opisach USG tarczycy mamy różne specyficzne dla tego badania określenia np. echogeniczność, zmiany normoechogeniczne, heteroechogeniczne, zwapnienia, cień akustyczny, zmiany bezechowe - służą one do opisywania językiem "ultrasonograficznym" morfologii wola i są cenną informacją dla lekarzy wykonujących badania kontrolne, którzy zawsze muszą je porównać z poprzednimi badaniami pacjenta. 

USG tarczycy – służy do oceny i monitorowania wielkości tarczycy oraz zmian ogniskowych – ich lokalizacji, wielkości (3 wymiary), echogeniczności (guzki lite: normo-, hiper- i hipoechogeniczne; bezechowe torbiele), wewnętrznej struktury (homo- lub heterogenne); granic (wyraźne i gładkie albo zatarte, nieregularne), zwapnień (mikro- lub makrozwapnienia), obecności cieni akustycznych, ukrwienia (unaczynienia) całego miąższu i zmian ogniskowych (badanie kolorowym Dopplerem lub Dopplerem mocy). Można także oceniać sztywności (elastyczność) zmian ogniskowych w elastografii (badaniu wykorzystującym ultradźwięki do pomiaru stopnia odkształcenia zmian ogniskowych tarczycy). Tkanki zmienione nowotworowo mają zwykle mniejszą elastyczność w stosunku do otoczenia (rak brodawkowaty, rak rdzeniasty i rak anaplastyczny), natomiast zmiany o dużym współczynniku elastyczności częściej mają charakter łagodny (z wyjątkiem raka pęcherzykowego), dzięki temu uzyskujemy dodatkowe informacje o rodzaju zmian guzkowych i możemy w sposób celowany wybrać jakąś zmianę do biopsji. Towarzystwa naukowe co kilka lat - opierając się na wynikach aktualnych badań naukowych, populacyjnych - publikują dane na temat tzw. kryteriów cech zwiększonego ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy i lekarz śledzący na bieżąco te zalecenia przy każdym badaniu USG sprawdza pod tym kątem wole guzkowe pacjenta. Czyli - lekarz wykonujący badanie USG "w myślach" sprawdza po kolei wymienione w tabelach cechy zwiększonego ryzyka złośliwości zmian guzkowych.

                                                                                  Na podstawie obrazu USG nie można jednoznacznie odróżnić zmian niezłośliwych od złośliwych, ale można stwierdzić zwiększone ryzyko złośliwości - czyli możemy określić, że jakaś zmiana ogniskowa ma większe ryzyko obecności procesu rozrostowego. Kryteria, jakie oceniamy są co kilka lat publikowane w formie standardów postępowania i opierają się na badaniach naukowych oraz uzgodnieniach ekspertów.

•                                 Scyntygrafia tarczycy – wskazana przy podejrzeniu wola zamostkowego, a także kiedy podejrzewamy subkliniczną nadczynność tarczycy lub planujemy kwalifikację pacjenta do leczenia J131. Badanie to było kiedyś bardzo użyteczne z uwagi na brak szerokiego dostępu do badań ultrasonograficznych, obecnie wykonywane jedynie w w/w wskazaniach. Jest badaniem z wyboru, kiedy podejrzewamy wole ektopowe np. wole jajnikowe lub szukamy przerzutów raka zróżnicowanego tarczycy - wykonuje się wtedy scyntygrafię całego ciała.                                                                                                                                                                                                                        Do badania używamy izotopów promieniotwórczych Tc−99m, I−123 oraz I−131.  Wykorzystujemy zjawisko gromadzenia się ich w miąższu tarczycy i w jej guzkach - im bardziej różnicowana jest tkanka guzka, tym lepiej chłonie izotop. Tym samym zmiany autonomiczne (w nadczynności tarczycy) wybitnie chłoną izotop, czyli nazywamy je "guzkami gorącymi", a raki niezróżnicowane nie chłoną jodu, czyli są "guzkami zimnymi". Wychwyt znacznika oceniamy porównując go z resztą tkanki tarczycowej, czyli "guzek zimny", to guzek, który mniej lub wcale nie chłonie radioznacznika w porównaniu z pozostałym miąższem tarczycy.      W obrazie scyntygraficznym "guzki zimne" nie są wyłącznie nowotworami!! nie chłoną znacznika również zmiany zapalne tarczycy, torbiele, zwapnienia itd. stąd zawsze wskazana jest łączna ocena ultrasonograficzna i scyntygraficzna tarczycy, wywiad i badania dodatkowe np. hormonalne w celu oceny zmiany "podejrzanej". W diagnostyce inwazyjnej zlecamy biopsję aspiracyjną cienkoigłową, która weryfikuje zmianę, a w sytuacji kiedy biopsja nie może jednoznacznie określić charakteru zmiany guzkowej - jest konieczne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     (źródło: https://commons.wikimedia.org)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

• TK/MRI tarczycy mają mniejsze znaczenie w diagnostyce obrazowej, bywają przydatne w ocenie obecności wola zamostkowego, wola guzowatego z obecnością masywnych zwapnień, które często utrudniają ocenę ultrasonograficzną tarczycy, a także np. w diagnostyce różnicowej chrypki lub powiększenia obwodu szyi o niejasnym pochodzeniu. Ten rodzaj badań jest niezbędny w kontroli pacjentów z rakiem tarczycy.
•                                 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) guzka tarczycy – jest to badanie inwazyjne, cytologiczne (patomorfolog ocenia komórki!! a nie tkanki narządu). Wskazania do tego badania są co kilka lat określane przez towarzystwa naukowe w postaci standardów i lekarz kierujący opiera się na nich przy decyzji: czy zlecać biopsję? jakie zmiany ogniskowe tarczycy kwalifikować do tego zabiegu diagnostycznego?  Nie powtarza się "rutynowo" biopsji co kilka lat, jedynie jeśli pacjent ma spełnione określone kryteria, wskazania. O biopsji napiszę szerzej w innym artykule.

                                                                                                                                                                                                                                                        cdn.

 Piśmiennictwo:

"Diagnostyka patomorfologiczna nienowotworowych chorób tarczycy" Andrzej Gabriel, Bogna Drozdzowska

"Choroba guzkowa tarczycy" Marek Ruchała, Ewelina Szczepanek "Family Medicine & Primary Care Review"

 Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy” Aktualizacja na rok 2018 Endokrynologia Polska Tom/Volume 69; Numer/Number 1/2018 ISSN 0423–104X

"Encyklopedia Badań Medycznych" dr. n. med. Piotr Lass

Family Medicine & Primar