Hormony tarczycy oraz jod są niezbędne do wzrostu i dojrzewania tkanek w okresie płodowym i noworodkowym, a ciężkie i nieleczone zaburzenia czynności tarczycy mogą doprowadzić do zaburzeń metabolicznych u płodu, a przede wszystkim do zaburzeń dojrzewania tkanki nerwowej, szkieletu oraz innych tkanek w jego organizmie. Zarówno długotrwały brak, jak i nadmiar hormonów lub niedobory pierwiastków takich jak m.in. jod mogą spowodować trwałe zmiany u płodu, które nie wycofają się nawet po wyrównaniu zaburzeń.

Już ok. 20-22 dnia życia płodowego powstaje zawiązek tarczycy, który w 7 tygodniu życia jest w typowym położeniu do przodu od krtani i tchawicy. W 70 dniu życia płodowego można stwierdzić obecność pęcherzyków tarczycy, które zaczynają gromadzić jod. W 11-12 tygodniu ciąży stwierdzamy we krwi płodu hormony tarczycy matki, a w 12 tygodniu można potwierdzić w badaniach laboratoryjnych obecność TSH wytwarzanego przez płód. Produkcja własna hormonów tarczycy zachodzi prawd. ok. 12-14 tygodnia, ale szybki wzrost produkcji T4 występuje dopiero ok. 20 tygodnia.

W 26 tygodniu życia płodowego mamy już w pełni aktywne wszystkie mechanizmy produkcji hormonów tarczycy oraz pętli kontroli hormonalnej TRH >> TSH >> T4/T3. Dopóki jednk płód nie zacznie syntetyzować własnej T4, jego dostępność zależy wyłącznie od przezłożyskowego transportu tego hormonu od matki, dlatego płód jest tak wrażliwy na niewyrównane niedobory u matki, szczególnie te, które trwają długo.

W pierwszych tygodniach życia płodowego transport hormonów od matki odgrywa kluczową rolę w rozwoju płodu, przez łożysko jest też transportowany jod. Niewyrównana niedoczynność tarczycy u matki lub niewyrównany niedobór jodu u niej prowadzi do zaburzeń różnicowania komórek ośrodkowego układu nerwowego u płodu, opóźnienie tworzenia synaps i połączeń nerwowych. 

Niewielka, nieleczona niedoczynność tarczycy u matki /TSH>13 mIU/l oraz fT4=0,71 µg/dl/ może skutkować u dzieci w wieku 7-10 lat niższym IQ o ok. 7 punktów w porównaniu z grupą kontrolną równolatków, a ryzyko problemów z nauką wzrasta trzykrotnie. Nieleczone zaburzenia u matki są czynnikami ryzyka gorszego rozwoju psychomotorycznego u dziecka, opóźnieniu rozwoju mowy, zwiększa ryzyko zachowań autystycznych i drgawek noworodków. 

Jeśli nie wyrówna się niedoborów jodu u płodu, powstaje tzw. zespół niedoboru jodu obejmujący: powstanie wola (powiększenia tarczycy), niedoczynność tarczycy, obniżone IO, a w ciężkich niedoborach dramatyczne powikłanie jaki jest  kretynizm endemiczny oraz zwiększenie śmiertelności okołoporodowej. Wykazano też związek między niedoborem jodu a rakiem tarczycy.

Dlatego Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne oraz inne towarzystwa naukowe zalecają suplementację jodu w postaci jodku potasu dla kobiet planujących ciążę i ciężarnych oraz matek karmiących w ilości dodatkowych 150 mikrogram jodu na dobę.

Jod znajduje się w preparatach witaminowych stosowanych w ciąży lub w postaci tabletek z zalecaną ilością tego pierwiastka.

                                         Od 1997 roku mamy w Polsce obligatoryjną profilaktykę jodową dla wszystkich, jodowana jest sól kuchenna. W badaniach przeprowadzonych na Śląsku stwierdzono,że prawie 29% ciężarnych ma niedobory jodu, potwierdzają to dane Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki wykonane w 2015 roku, dlatego tak ważne jest szerzenie wiedzy o konieczności profilaktyki jodowej w ciąży. W Polsce Ministerstwo Zdrowia oraz WHO i Global Iodine Network prowadzą merytoryczny nadzór na profilaktyką jodową. 

                             Z uwagi na zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego ciężarnych nie możemy zalecać im  zwiększenia spożycia soli kuchennej. Dlatego ciężarne muszą otrzymywać dodatkowo ok. 150 mikrogram jodu dziennie, najczęściej w postaci jodku potasu. Mało tego, te zalecenia są również preferowane dla kobiet planujących ciążę, na kilka miesięcy przed planowaną ciążą oraz matek karmiących. Suplementacja jodu dotyczy również ciężarnych stosujących hormony tarczycy z powodu niedoczynności tarczycy.

                            Dlaczego w ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod? u ciężarnych jest zwiększone wydalanie jodu z moczem i dlatego zwykłe spożywanie jodu nie jest w stanie pokryć rosnących potrzeb matki i płodu. Poza tym wzrasta produkcja białka transportującego TBG, które we krwi wiąże hormony tarczycy zmniejszając tym samym ilośc aktywnych, niezwiązanych hormonów. Łożysko przepuszcza jodki, które z krwią pępowinową docierają do płodu, a u matek karmiących tę rolę pełnią gruczoły piersiowe. Jod jest ważny nie tylko do produkcji hormonów tarczycy, ale również hormonów nadnerczy, przysadki, gruczołów płciowych, szyszynki i grasicy. 

Dla prawidłowego rozwoju płodu jod jest niezbędny, a jego niedobory wiążą się z zaburzeniami psychomotorycznymi dziecka i mogą być jedną z przyczyn zespołu nadaktywności ruchowej z zaburzeniami uwagi (ADHD) u dziecka. Ciężki niedobór jodu może nawet spowodować wole tarczycowe, niedobór wzrostu, obniżenie IQ oraz w skrajnych przypadkach - kretynizm u dziecka. W 2013 roku opublikowano brytyjskie dane dotyczące ponad 1000 par matka/dziecko, w którym wykazano,że nawet niewielkie niedobory jodu są niezależnym czynnikiem ryzyka pogorszenia rozwoju neuropsychologicznego u dziecka (ocena w wieku 8-9 lat dziecka).  {"Thyroid" 2017;27(3):315-389}. W Polsce takich danych brakuje, gdyż nie przeprowadzono tak szerokich badań przesiewowych.

Nie zaleca się u ciężarnej indywidualnego pomiaru pokrycia w jod (ocenia się dobowe wydalanie jodu z moczem), robi się to na poziomie populacyjnym w dużej grupie kobiet w czasie badan naukowych.

Nie zaleca się przekraczania dobowego zapotrzebowania na jod, nadmiar jodu jest wybitnie szkodliwy dla płodu: może spowodować nadczynność tarczycy płodu w chorobie Graves-Basedova lub też niedoczynność tarczycy i to już przy 500 mikrogramów/dobę. 

Matki karmiące mają te same zalecenia - dodatkowe 150 mikrogram jodu na dobę.

Wszystkie kobiety mogą poza tym zwiększyć w diecie obecność następujących produktów: tłuste ryby (węgorz, okoń, makrela, śledź, łosoś, sardynki) i owoce morza (tran, ostrygi, glony morskie), ziarna zbóż, ziemniaki, marchew, buraki, jaja, cebula, czosnek, szpinak pomidory, ananasy, rzeżucha, zioła (estragon, dziki bez czarny, zielone orzechy włoskie). ( żródło: mp.pl 17.10.2013)

              Jeszcze niedawno towarzystwa endokrynologiczne, tyreologiczne i ginekologiczne nie zalecały badań przesiewowych TSH w ciąży i przed planowaną ciążą. Nie mieliśmy wystarczających dowodów naukowych na ich przydatność, a liczba zachorowań z powodu zaburzeń hormonalnych nie była tak duża, jak obecnie. Badania epidemiologiczne dowodzą jednak, że choroby tarczycy są drugim co do częstości zaburzeniem endokrynologicznym u kobiet w wielu rozrodczym. Poza tym, tarczyca poprzez wpływ na wydzielanie hormonów przez jajnik, łożysko i płód ma bardzo duże znaczenie nie tylko w powstawaniu ciąży, ale jej przebiegu oraz dobrostanu płodu. Stąd zaistniała potrzeba zmiany standardów postępowania.

Powszechne badania przesiewowe u ciężarnych są przedmiotem kontrowersji, nie ma jednoznacznie ustalonych zaleceń na całym świecie. Program powszechnych badań przesiewowych obejmowałby setki milionów kobiet na świecie, wymagałyby powtórzeń i stałej kontroli, dlatego korzyści jakie odnieślibyśmy po wprowadzeniu tak kosztownych badań - są obecnie nieznane. Poza tym, zarówno niedoczynność tarczycy, jak i profilaktykę jodową wdrożono już w wielu krajach, rośnie też świadomość prozdrowotna kobiet, a leczenie tych zaburzeń nie jest kosztowne - odstąpiono od profilaktycznych badań u wszystkich kobiet, jedynie zalecając ich wykonanie, szczególnie w grupach ryzyka.

Dlatego zaleca się - to nie znaczy,że badanie jest obowiązkowe! - kontrolę TSH ok. 8 tygodnia ciąży oraz badanie przesiewowe w grupie kobiet podwyższonego ryzyka chorób tarczycy, a także profilaktykę jodową u wszystkich kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących.

Grupy ryzyka niedoczynności tarczycy u ciężarnych:

- stany po operacji tarczycy, obecność dużego wola tarczycowego, napromienianie szyi, wiek>30 lat, obciążenie rodzinne chorobami tarczycy, objawy kliniczne sugerujące niedoczynność tarczycy, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, poronienia, otyłość olbrzymia z BMI>40 kg/m2, leczenie antydepresyjne litem, leczenie amiodaronem. 

Ministerstwo Zdrowia w Polsce wprowadziło badanie przesiewowe TSH do karty ciąży, nie jest to jednak badanie obowiązkowe, ale zalecane. Badanie wykonuje się do 10 tygodnia ciąży, w razie stwierdzenia nieprawidłowego stężenia TSH między 11-14 tygodniem ciąży zaleca się przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki tarczycy w czasie konsultacji endokrynologicznej (TPO, USG tarczycy), o ile są do niej wskazania.

W zaleceniach Ministerstwa Zdrowia nie ma kontroli przeciwciał przeciwtarczycowych.

U pacjentek prawidłowo leczonych z powodu niedoczynności tarczycy w ciąży, nie zaleca się badań dodatkowych np. badania USG tarczycy płodu, dodatkowych badań prenatalnych, badań hormonów we krwi pępowinowej. 

                                                                                                                                                                                    (Źródło: mp.pl)

Po rozwiązaniu zaleca się zmniejszenie dawki tyroksyny stosowanej w ciąży, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego i przeprowadzenie kontroli TSH po zakończeniu połogu, czyli po ok. 6-8 tygodniach od porodu. U kobiet, które przed ciążą nie były leczone i nie mają dodatkowych czynników ryzyka np. dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych można wykonać próbę odstawienia leku i ocenić stężenie TSH po kilku miesiącach po rozwiązaniu, a następnie podjąć decyzję o leczeniu lub odstąpieniu od leczenia.

Każdy przypadek należy bardzo indywidualnie traktować w zależności od wywiadu rodzinnego (obciążenie genetyczne), stanu klinicznego, przebiegu ciąży i porodu, karmienia, badań dodatkowych i wyników badań hormonalnych.

                   W ciąży istnieje wiele trudności w przeprowadzaniu badań naukowych, ze względów etycznych nie można utworzyć grup ciężarnych otrzymujących placebo ( tabletkę, preparat nie zawierający substancji aktywnej), dlatego nie mamy grup kontrolnych. Podobnie z badaniami wykonywanymi w czasie wczesnej ciąży, poza tym wiele kobiet zgłasza się do lekarza ginekologa dopiero ok. 10 tygodnia ciąży i nie można zrobić badań wcześniej.

Nie mamy też obiektywnych standardów badania starszych dzieci pod kątem zaburzeń funkcji poznawczych wywołanych niedoborem jodu lub niedoborem hormonów tarczycy. Tym bardziej nie możemy rutynowo badać stężenia hormonów w czasie życia płodowego,a same badania płodu są obarczone ryzykiem poronienia. Dlatego na część pytań obecnie nie można dać absolutnie pewnej odpowiedzi. 

1) Co zrobić, jeśli u dotychczas zdrowej ciężarnej, bez oznak choroby i bez wcześniejszego rozpoznania patologii tarczycy - otrzymujemy wynik TSH>2,5 mIU/i?

Taka sytuacja wymaga powtórzenia badania oraz - w grupie ryzyka - poszerzenia diagnostyki o przeciwciała przeciwtarczycowe, wolne hormony tarczycy i ewent. badanie obrazowe USG. Należy też sprawdzić, czy ciężarna stosuje suplementację jodu.  Jeśli wykluczymy niedobory jodu, to jest to wskazanie do włączenia suplementacji hormonu tarczycy u ciężarnej. Normy dla ciężarnych różnią się istotnie od zalecanych norm dla reszty populacji, wynika to z tego,że stężenia TSH>2,5 mIU/i mogą świadczyć o upośledzonej rezerwie tarczycowej tzn. niemożności nagłego zwiększenia produkcji hormonów adekwatnie do potrzeb ciąży. 

Kontrola hormonalna powinna być przeprowadzona po 4-6 tygodniach od włączenia leku. Często - po potwierdzeniu niedoczynności tarczycy - stosuje się od razu duże dawki hormonu z uwagi na konieczność szybkiego wyrównania ciężarnej. Zagadnienie omówione szerzej w osobnym artykule. 

3) Czy przeciwciała przeciwtarczycowe przechodzą przez łożysko do krwi płodu i mogą uszkodzić jego tarczycę?

Tak, przechodzą, ale znaczenie mają jedynie przeciwciała TRAB / anty-TSHR/, które mogą wywołać bardzo groźną dla płodu nadczynność tarczycy. W czasie karmienia przeciwciała nie przechodzą do mleka matki.

4) W jaki sposób noworodek musi być kontrolowany, jeśli u matki były zaburzenia wydzielania hormonów tarczycy wymagające leczenia? 

Przy niedoczynności tarczycy u matki i prawidłowych stężeń TSH nie ma potrzeby szczególnej kontroli u noworodka, z wyjątkiem rutynowych przeprowadzanych na oddziale szpitalnym. W późniejszym czasie prawidłowe wzrastanie dziecka, rozwój intelektualny, osiąganie tzw. kamieni milowych rozwoju, jest potwierdzeniem braku zaburzeń tyreologicznych.

Jedynie w przypadku nadczynności tarczycy z wysokim mianem przeciwciał TRAb u matki jest możliwe wywołanie nadczynności tarczycy u płodu i dlatego trzeba kontrolować i obserwować dziecko pod kątem wrodzonej nadczynności tarczycy w okresie życia płodowego i później.

5) Jeżeli ciężarna jest leczona z powodu nadczynności tarczycy, to czy może karmić?

Tak, jest to możliwe. U ciężarnej stosujemy najniższe, skuteczne dawki leków hamujących nadmierną, nieprawidłową pracę tarczycy, podobnie u matki karmiącej. Zalecane dawki leków, to 20-30 mg/dobę maksymalnie tiamazolu i 200-300 mg/dobę propylotiouracylu. Zalecą się też stosowanie leku zaraz po karmieniu.

6) Czy stwierdzenie w ciąży zwiększonego miana przeciwciał przeciwtarczycowych TPO może spowodować poronienie?

Taki wynik u wielu ciężarnych budzi niepokój, tym bardziej że w necie można znaleźć mnóstwo informacji o "wywoływaniu poronień przez TPO". Nic bardziej błędnego!

Przeciwciała nie mogą "wywołać" powonienia, ale mogą spowodować, że na skutek autoimmunologicznego zapalenia tarczyc dojdzie do zaburzeń hormonalnych - brak leczenia zaburzeń hormonalnych może doprowadzić do utraty ciąży. Czyli: nie TPO, ale niewyrównane i nie leczone zaburzenia hormonalne mogą spowodować utratę ciąży!! w dodatku nie każdej ciąży i nie zawsze.

Jeśli przed planowaną ciążą stwierdzi się u kobiety zwiększone stężenie TSH>2,5 mIU/l, dodatnie miano przeciwciał TPO i/lub w wywiadzie poronienie - to w polskich wytycznych proponuje się włączenie do leczenie hormonów tarczycy z uwagi na ich bardzo korzystny wpływ na planowaną ciążę.

Nie mamy obecnie dowodów, że u kobiet z prawidłowymi stężeniami TSH i dodatnim mianem TPO, bez poronień w wywiadzie, włączenie hormonów tarczycy zmniejszy ryzyko patologii w czasie planowanej ciąży.

Jeśli jednak u kobiety wystąpiło wcześniej poronienie i ma dodatnie przeciwciała TPO, to mimo prawidłowych i referencyjnych stężeń TSH możemy włączyć do leczenia hormony tarczycy w niskich dawkach 25-50 mikrogram/dobę.

7) Czy w ciąży należy suplementować selen, jeśli w badaniach stwierdzimy zwiększone stężenie TPO?

Nie zaleca się suplementacji selenu u kobiet ciężarnych z dodatnimi przeciwciałami TPO.

8) czy w ciąży należy suplementować jod?

Tak, to konieczne! z uwagi na to,że w ciąży kobieta ma zwiększone wydalanie jodu z moczem i przyspieszony jego obrót w organizmie.

Przy przeciętnym spożyciu jodu w naszym kraju na poziomie 100 mikrogram/dobę, u ciężarnej należy zwiększyć jego dawkę do 250 mikrogram na dobę ( czyli dodatkowo 150 mikrogram jodu dziennie) - najlepiej w postaci jodku potasu obecnego w preparatach witaminowych zalecanych w ciąży.

Nie wolno przekraczać dobowej dawki 500 mikrogram, z uwagi na możliwość wywołania niedoczynności tarczycy u płodu!

          Od dłuższego czasu środowisko endokrynologów postulowało objęcie opieka tyreologiczną kobiety planujące ciążę i ciężarne. Wiemy, ze zaburzenia funkcji tarczycy mogą być jedną z przyczyn problemów z płodnością, powikłaniami położniczymi i zaburzeniami rozwoju płodu. Tak się stało, badania tyreologiczne weszły do standardu badań ginekologicznych i są - zgodnie z kartą ciąży - zalecane ( ale nie obowiązkowe) w pewnych grupach kobiet.. 

Największe wyzwanie stanowiło ustalenie wartości referencyjnych stężeń TSH/fT3 i fT4 w poszczególnych trymestrach ciąży, z uwagi na dużą zmienność stężeń tych hormonów we wszystkich jej trymestrach. A zaleceń dotyczących całej populacji nie można odnieść do kobiet w ciąży.

Z uwagi na szybki wzrost wydzielania estrogenów już we wczesnej ciąży, wzrasta równolegle stężenie TBG, czyli białka wiążącego tyroksynę (fT4) produkowanego w wątrobie - tym samym wzrasta ogólna pula hormonów tarczycy, ale stężenia tzw. wolnych hormonów tarczycy  (fT3,fT4) mogą być nawet zbliżone do dolnej normy lub nawet poniżej normy (w III trymestrze) i nie świadczy to o chorobie tarczycy. 

Wydzielana przez łożysko betaHCG ma właściwości i budowę nieco podobną do TSH i dlatego szczególnie w pierwszych miesiącach ciąży dochodzi do fizjologicznego obniżania wydzielania TSH przez przysadkę, a jego stężenie jest często znacznie poniżej normy, czasem ma wartości nieoznaczalne i nie świadczy to o zaburzeniach hormonalnych! - jeśli wydzielanie wolnych hormonów tarczycy (fT3,fT4) mieści się w stężeniach charakterystycznych dla danego trymestru ciąży i klinicznie ciężarna nie ma żadnych oznak choroby, a ciąża rozwija się prawidłowo.  

Zmiany dotyczą również stężenia wolnych hormonów tarczycy, a stężenie FT3 bywa czasem powyżej normy - dlatego nie opracowano zaleceń odnośnie referencyjnych stężeń tych hormonów u ciężarnych.

W ciąży wzrasta też wydalanie jodu z moczem stąd istnieje konieczność suplementacji tego pierwiastka ( dodatkowo 150 mikrogram jodu w postaci jodku potasu na dobę), zaspokajającego potrzeby matki i płodu, który po rozpoczęciu własnej produkcji hormonów tarczycy będzie potrzebował tego suplementu. 

W łożysku znajdują się enzymy przekształcające hormony tarczycy i kontrolujące ich stężenie u płodu, jako dodatkowe zabezpieczenie oprócz fizjologicznych własnych mechanizmów kontroli hormonów u płodu. 

Na stężenia hormonów duży wpływ mają stosowane czasem w ciąży leki np. glikokortykoidy obniżają stężenie TSH, a heparyna drobnocząsteczkowa podwyższa stężenie fT4. Wpływ leków na wyniki badań hormonalnych trzeba zawsze wziąć pod uwagę oceniając stan hormonalny ciężarnej.

Tak więc ustalenie norm referencyjnych TSH dla ciężarnych okazało się sporym problemem, szczególnie że normy te powinny być opracowane dla polskich warunków podaży jodu i nie można było wprost skorzystać z doświadczeń innych państw. W necie można znaleźć różne normy, ale wtedy trzeba zwrócić uwagę, czy są to normy opracowane dla polskich warunków.

( źródło: mp.pl / 2017 rok )

Artykuł w przebudowie.