Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

 

 Leczenie wola guzkowego obojętnego

 

              Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże genetyczne, ale wpływ różnych czynników na ujawnienie się choroby. Dlatego nie znamy leczenia przyczynowego i nie możemy go zastosować w tym przypadku. Na wiele czynników np. środowiskowych - nie mamy wpływu. Na płeć i nasz wiek - również nie. Napromieniania, jako leczenia w chorobach nowotworowych również nie możemy czasem uniknąć. Niedobór jodu, pewny czynnik ryzyka wola guzkowego - mamy z dużym sukcesem eliminowany z uwagi na prowadzoną od 1997 roku w Polsce profilaktyką jodową. Niedobory selenu - znamy jego rolę w produkcji hormonów tarczycy, ale nie wiemy jak prowadzić profilaktykę suplemetacyjną selenu z uwagi na skąpe w tej kwestii doniesienia naukowe i brak jasnych standardów.

Towarzystwa naukowe przyjęły wytyczne, które ustaliły algorytm postępowania z chorym z rozpoznaną chorobą guzkową tarczycy biorąc pod uwagę jej diagnostykę i prowadzenie pacjenta.

 

Objawy zgłaszane przez pacjenta

 

           Na co może zwrócić uwagę pacjent? na zmianę obwodu szyi lub pojawienie się guza szyi, szczególnie szybko powiększającego się, na ból szyi z towarzyszącym pojawieniem się guza, utrzymującą się długo chrypkę, której nie wyjaśniła przeprowadzona wcześniej diagnostyka różnicowa (internistyczna, laryngologiczna, gastrologiczna), pojawiający się problem z przełykaniem, utrudnione oddychanie i duszność oraz objawy sugerujące zaburzenia czynności tarczycy. Szczególną czujność powinni wykazywać pacjenci, u których w rodzinie występował rak tarczycy oraz ci, którzy przebyli leczenie napromienianiem okolicy szyi (leczenie przeciwnowotworowe).

Ważną sprawa jest, by pacjenci czytali opisy wyników badań np. obrazowych (USG Doppler tętnic szyjnych, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej lub narządów szyi) i zwracali uwagę na opisywane tam ujawnione zmiany w tarczycy, przesunięcia tchawicy, podejrzenie wola zamostkowego. Jeśli wyników nie widział lekarz - trzeba pokazać je najlepiej Lekarzowi Rodzinnemu, który sprawuje opiekę nad pacjentem. On - mając dostęp do dokumentacji pacjenta - przejrzy wcześniejsze badania i ewent. zleci dalszą diagnostykę np. ocenę czynności hormonalnej tarczycy (TSH,fT4) oraz USG tego gruczołu, a także wykona wstępną diagnostykę różnicową, czyli zacznie szukać przyczyny zgłaszanych przez pacjenta objawów np. chrypki. To bardzo ważne, gdyż pacjent zgłasza objaw chorobowy, którego przyczyny mogą być bardzo różne i nie wolno zapominać o weryfikacji diagnostycznej wszystkich przyczyn danego objawu.

 

Postępowanie lekarskie przy rozpoznanej chorobie guzkowej tarczycy

 

             Pierwszym etapem diagnostyki pacjenta, który zauważył u siebie zmianę w wyglądzie szyi lub miał podejrzenia wola guzkowego w badaniach obrazowych, jest ocena czynności hormonalnej tarczycy i ocena jej morfologii, co może zrobić już Lekarz Rodzinny. Przede wszystkim lekarz zbiera wywiad od pacjenta i ocenia jego stan kliniczny, może też zlecić biopsję zmian ogniskowych tarczycy (ale już poza ubezpieczeniem zdrowotnym pacjenta, gdyż to badanie nie należy do zakresu kompetencji POZ i nie jest świadczeniem gwarantowanym). W zależności od stwierdzonych parametrów hormonalnych oraz potwierdzenia lub wykluczenia wola guzkowego - dalszą część diagnostyki musi przeprowadzić endokrynolog. 

Endokrynolog ponownie zbiera wywiad lekarski, ocenia stan kliniczny pacjenta, jeśli pacjent dostarczył mu jakieś wyniki badań - to podlegają one ocenie, o ile są aktualne. Gdyby stan kliniczny pacjenta lub wcześniejsze wyniki badan to uzasadniały - konieczne jest ich powtórzenie. To ważne, gdyż często zmieniające się wyniki badań w korelacji ze stanem pacjenta mogą dostarczyć cennych informacji i pozwolić ustalić dalsze postępowanie i ewentualnie leczenie. Często powtarza się badanie ultrasonograficzne tarczycy z oceną nie tylko jej morfologii i objętości, ale też położenia w stosunku do struktur sąsiednich np. tchawicy, a także oceną zmian ogniskowych tarczycy pod kątem ich wyboru do wykonania biopsji. 

Wybór zmian do biopsji jest oparty na zmieniających się co kilka lat zaleceniach towarzystw naukowych i dlatego nie zawsze biopsja jest zlecana w każdym przypadku, a jedynie wtedy, kiedy są spełnione wskazania do tego badania. Jeśli pacjent miał już wcześniej wykonaną biopsję, a nie zmienił się wywiad od pacjenta, stan kliniczny, wygląd zmiany i dodatkowe elementy, które oceniamy w czasie przeprowadzania badania USG - to często rezygnujemy z powtarzania tej procedury, gdyż nie wniesie nam żadnych informacji, których byśmy już nie mieli wcześniej. 

                Scyntygrafia jest badaniem obrazowym dodatkowych, z wykorzystaniem kontrastu/znacznika izotopowego - nie jest rutynowym postępowaniem w każdym przypadku stwierdzenia wola guzkowego. Pojęcia "guzków ciepłych" i "guzków zimnych" dotyczy stopnia wychwytu znacznika izotopowego przez zmiany guzkowe i nie świadczy o istnieniu lub nie zmian złośliwych w tarczycy. Czyli: nie każdy guzek scyntygraficznie "zimny" jest zawsze zmianą nowotworową, jak również nie każdy guzek "gorący" na pewno nią nie jest. Każde badanie diagnostyczne ZAWSZE wymaga interpretacji, musi być skorelowane z wywiadem lekarskim, badaniem fizykalnym i innymi badaniami diagnostycznymi. Scyntygrafia jodowa jest badaniem pozwalającym na poszukiwanie tkanki tarczycowej położonej ektopowo lub zamostkowo - jesli taka lokalizację podejrzewamy - co jest ważnym uzupełnieniem diagnostyki, gdyż ta lokalizacja często jest niedostępna przy pomocy innych metod diagnostycznych. 

 

Leczenie zachowawcze choroby guzkowej tarczycy

 

              Leczenie wola guzkowego obojętnego można podzielić ogólnie na zachowawcze: kontrola i stała obserwacja, utrzymywanie prawidłowych wyników badań hormonalnych oraz radykalne: zabieg operacyjny lub leczenie J131. Wstępem do podjęcia decyzji odnośnie wyboru konkretnego postępowania jest przeprowadzenie wyżej opisanych czynności. Zmierzają one do wyboru najlepszej u danego pacjenta metody leczenia.               

 Nawet po wykluczeniu nowotworu tarczycy u konkretnego pacjenta nie można stracić czujności onkologicznej i lekarz endokrynolog w czasie KAŻDEJ, następnej wizyty pacjenta objętego stałą obserwacją musi przeprowadzić diagnostykę wola guzkowego biorąc pod uwagę ocenę wcześniej stwierdzonych zmian, ewentualne pojawienie się nowych zmian w tarczycy, ocenić ryzyko onkologiczne, wskazania do leczenia radykalnego (zabieg operacyjny, leczenie J131) i powtórzyć te elementy diagnostyki, które pozwolą podjąć decyzję odnośnie dalszego prowadzenia pacjenta np. biopsji, scyntygrafii itd. Dlatego zalecenie endokrynologa po wizycie: kontrola za rok, za 6 miesięcy, za 2 lata - jest zawsze wynikiem przeprowadzonego wcześniej postępowania diagnostycznego i wobec braku możliwości przewidzenia co w przyszłości stanie się z do tej pory nieczynnymi hormonalnie i łagodnymi zmianami - powinno być przestrzegane przez pacjenta. Nie dysponujemy obecnie żadnymi badaniami, ustalonymi czynnikami ryzyka, które w sposób pewny pozwalałyby przewidzieć czy u danego pacjenta pojawią się zaburzenia hormonalne? czy zmiany guzkowe będą progresywnie rosły? czy pojawią się zmiany o zwiększonym ryzyku złośliwości, dlatego obserwacja pacjenta i jego systematyczna kontrola nie jest brakiem leczenia - a leczeniem profilaktycznym i diagnostyką profilaktyczną.

         Jeśli u pacjenta zmianom guzkowym tarczycy towarzyszą zaburzenia hormonalne, to oczywiście podlegają leczeniu, czyli uzupełnienia niedoborów hormonów tarczycy w przypadku niedoczynności tarczycy lub leczenia nadczynności - co będzie omówione w innych artykułach. W czasie leczenia niedoczynności dąży się do utrzymania optymalnych stężeń TSH, co wpływa pozytywnie na zahamowanie powiększania się zmian guzkowych w gruczole tarczowym. 

         W razie stwierdzenia dużego wola zamostkowego lub wola uciskającego na tchawicę - konieczne jest zachowanie szczególnej czujności. Jeśli jest to nieznaczny ucisk i pacjent nie zgłasza żadnych niepokojących objawów - to wskazana jest ścisła kontrola kliniczna i ultrasonograficzna co określony czas ustalony przez endokrynologa prowadzącego. Jeśli u objętego obserwacją pacjenta wole powiększa się i/lub pacjent ma objawy uciskowe, duszność, zauważył sporadyczne zaburzenia przełykania - konieczne jest podjęcie decyzji odnośnie leczenia radykalnego. W przypadku, kiedy do endokrynologa trafia pacjent, który JUŻ zgłasza w/w objawy - nie rozpoczyna się obserwacji, ale od razu przygotowuje go do leczenia radykalnego.

 

Leczenie radykalne wola guzkowego obojętnego

 

           Leczenie radykalne, to leczenie J131 lub zabieg operacyjny. Te metody pozwalają albo usunąć gruczoł tarczowy metodą operacyjną z pozostawieniem niewielkich tzn. ok. 2 ml objętości kikutów, albo (jako efektu działania na gruczoł J131) zmniejszyć objętość wola oraz zmian guzkowych często do niewielkich rozmiarów lub do takich rozmiarów, które powodują odblokowanie wcześniej uciśniętej tchawicy i ustąpienie objawów uciskowych/duszności/zaburzeń przełykania. Do zabiegu operacyjnego są ustalone przez towarzystwa naukowe wskazania i oceniając pacjenta musimy je zweryfikować w kontekście jego określonego przypadku. Każda metoda ma plusy i minusy - dlatego warto wziąć je pod uwagę zawsze w skojarzeniu z konkretnym pacjentem, jego wywiadem, chorobami współistniejącymi, stosowanymi lekami, ryzykiem operacyjnym i jego decyzją odnośnie wyboru metody leczenia. 

Wskazania do leczenia operacyjnego:

1/ rozpoznanie w badaniu cytologicznym nowotworu złośliwego lub podejrzenia nowotworu złośliwego, jeśli nie możemy zweryfikować tego rozpoznania inną metodą diagnostyczną nieoperacyjną. Decyzję odnośnie tej metody leczenia podejmuje się indywidualnie biorąc pod uwagę określone w wytycznych naukowych czynniki. 

2/ duże wole, szczególnie zamostkowe z uciskiem na tchawicę

3/ zmiana guzkowa o wielkości ponad 4 cm lub mniejsza przy obecności stwierdzonych cechach złośliwości

            Leczenie J131 jest metodą radykalną, kwalifikujemy do niego często pacjentów w wieku starszym u których zabieg operacyjny jest niemożliwy do przeprowadzenia, młodszych z wolem guzkowym obojętnym obustronnym lub z nadczynnym, bez dużego ucisku na tchawicę, obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym z powód chorób współistniejących. Niezbędnym elementem takiego leczenia jest potwierdzenie w scyntygrafii tarczycy wychwytu jodu umożliwiającego przyjęcie dawki leczniczej tego izotopu. To leczenie omówię w innym artykule. 

             W razie stwierdzenia w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej zmiany nowotworowej obowiązuje postępowanie ustalone w wytycznych, w zależności od typu nowotworu, jego wielkości, podejrzenia przerzutów w węzłach chłonnych lub przerzutów odległych. Często leczenie prowadzone jest w wyspecjalizowanych ośrodkach np. na Górnym Śląsku w IO Gliwice, gdzie przeprowadza się: diagnostykę przed zabiegiem operacyjnym, samą operację oraz ustala dalsze etapy diagnostyczne np. scyntygrafię całego ciała i leczenie ablacyjne J131 oraz dawki supresyjne hormonów tarczycy. 

 

Leczenie tyroksyną wola guzkowego obojętnego

 

            Stosowanym kiedyś leczeniem było tzw. leczenie supresyjne tyroksyną, czyli hormonem tarczycy (fT4) - preparaty handlowe Euthyox, Letrox, Eltroxin. Wiązało się to z przewidywanym w badaniach naukowych pozytywnym wpływem tyroksyny na supresję, czyli obniżenie stężenia TSH - co w dłuższej perspektywie powodowało zmniejszenie proliferacji komórek tarczycowych i zmniejszenie objętości zmian guzkowych oraz mogło zmniejszać ryzyko zmian złośliwych w tym gruczole. W 2002 roku ukazało się jednak duże badanie naukowe z metaanalizą, które co prawda potwierdziło skuteczność takiego leczenia w pewnej grupie pacjentów, ale nie osiągnęło istotności statystycznej - co oznaczało, że nie może być zlecane, jako rutynowe i skuteczne postępowanie lecznicze u wszystkich pacjentów z rozpoznanym wolem guzkowym obojętnym [ ETA Guideline "Menagement subclinical hypothyroidism" 2013 ] Szczególnie, że inne doniesienia naukowe potwierdziły niekorzystny wpływ tyroksyny - cały czas mówimy o leczeniu wola guzkowego obojętnego, a nie o wyrównywaniu niedoczynności tarczycy u pacjentów z wolem guzkowym-to odrębne sprawy!!! - na gęstość kostną kobiet po menopauzie (osteoporoza wtórna), zwiększone ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych, szczególnie, jeśli stężenie TSH jest niskie a pacjenci mają już rozpoznane choroby tego układu np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu. Dlatego obecnie takie leczenie jest zarezerwowane wyłącznie dla osób młodych, bez czynników ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych, z małymi zmianami guzkowymi, torbielkami tarczycy. U nich skuteczność leczenia może być zadowalająca przy braku objawów niepożądanych co trzeba ocenić po pewnym czasie leczenia - jeśli leczenie nie jest skuteczne i zmiany guzkowe rosną - leczenie należy zakończyć.

U pacjentów, u których kiedyś włączono leczenie supresyjne tyroksyną, jeśli leczenie jest skuteczne i nie ma progresji zmian guzkowych oraz nie ma objawów uzasadniających przerwanie leczenia - leczenie może być kontynuowane pod warunkiem ścisłej kontroli endokrynologa. 

 

Leczenie wola guzkowego obojętnego u kobiet w ciąży

 

         Postępowanie u kobiet w ciąży niewiele się różni od tego, które stosujemy u innych pacjentów.

Nie przeprowadza się u kobiet w ciąży diagnostyki izotopowej ze względu na ochronę tarczycy płodu i możliwość uszkodzenia tkanki tarczycowej dziecka i wywołania u niego utrwalonej niedoczynności tarczycy. Natomiast biopsja aspiracyjna cienkoigłowa może być u ciężarnej wykonana bez przeszkód.

W leczeniu zachowawczym postępujemy identycznie, uzupełniamy niedobory hormonalne i dbamy o zalecane stężenia TSH optymalne dla ciężarnej. W razie stwierdzenia nowotworu złośliwego tarczycy i konieczności operacyjnego usunięcia tego gruczołu, zabieg wykonuje się w II trymestrze lub po zakończeniu ciąży. Jeśli mamy do czynienia z dużym wolem guzkowym, szczególnie zamostkowym z uciskiem na tchawicę - przeprowadza się operacyjne usunięcie tarczycy w II trymestrze, gdyż leczenie J131 jest przeciwwskazane.

 

Podsumowanie

 

Nie istnieje dzisiaj w pełni skuteczne, potwierdzone naukowo leczenie przyczynowe choroby guzkowej tarczycy. 

Leczenie opiera się na przeprowadzenia diagnostyki i zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia radykalnego lub zachowawczego. W leczeniu zachowawczym dąży się do normalizacji zaburzeń hormonalnych (jeśli istnieją), kontroluje parametry morfologiczne zmian ogniskowych w gruczole tarczowym, ocenia ich charakter (łagodne, podejrzane o rozrost złośliwy) oraz zleca profilaktyczne kontrole w zależności od oceny stanu pacjenta - przy każdej wizycie. 

 

 

 

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej

Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.                   Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej...

Czytaj więcej

Przygotowanie pacjenta do badań hormonów kory i rdzenia nadnerczy.

  Wstęp. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia...

Czytaj więcej