Wyświetlenie artykułów z etykietą: TSH w ciąży

Najczęstsza przyczyną niedoczynności tarczycy w Polsce jest autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie tarczycy (ch. Hashimoto). Ponieważ choroba często przebiega bez nasilonych objawów, może zostać nierozpoznana przed ciążą. Badania przesiewowe TSH są zalecane ( ale nie obowiązkowe) do 10 tygodnia ciąży (karta ciąży) i w razie stwierdzenia nieprawidłowych parametrów u kobiety są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki i/lub konsultacji endokrynologa oraz włączenia leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy. 

Niepokój u matek budzi nie tylko fakt niedoczynności tarczycy i jej wpływu na płód, ale także stwierdzenia w surowicy krwi obecności przeciwciała TPO, TRAb. Szczególnie w kontekście mnóstwa alarmujących informacji płynących z netu.....

Każdy noworodek - zgodnie z "Programem badań przesiewowych noworodków w Polsce na lata 2015-2018" opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia ( to kontynuacja programów z lat poprzednich, zamieszczony poniżej, jako załącznik) - ma na oddziale noworodkowym wykonane testy przesiewowe obejmujące kontrolę hormonów. Testy te wykrywają wyłącznie podwyższone stężenie TSH! W razie stwierdzenia nieprawidłowych wyników badań, jest wykonywana kontrola hormonalna we krwi żylnej w 7-10 dniu życia i ścisła obserwacja stanu noworodka, szczególnie w pierwszych dwóch tygodniach jego życia. Jeśli potwierdzona jest wrodzona niedoczynność tarczycy - natychmiast włączone jest leczenie hormonami tarczycy.

Badania przesiewowe są niezbędne dlatego, że staramy się wykluczyć wszystkie zaburzenia czynności tarczycy u noworodka, jego wady wrodzone, agenezję, czyli niedorozwój tego gruczołu, a nie dlatego że niedoczynność tarczycy u matki może mieć wpływ - poza szczególnymi przypadkami - na pracę gruczołu tarczowego płodu.

 

 

Tabela. Wartości TSH zależnie od wieku (podano wartości mediany [50. centyl] i 95% przedział ufności [2,5–97,5 centyla])2
  0.–1. mż. 1.–12. mż. 1.–5. rż. 6.–10. rż. 11.–14. rż. 15.–18. rż.
TSH (µIU/ml) 3,5 (0,7–18,1) 2,85 (1,12–8,21) 2,7 (0,8–6,26) 2,3 (0,8–5,4) 2,1 (0,7–4,61) 1,7 (0,5–4,33)

                                                                                                                                                                                                                                     ( źródło: mp.pl)

1) niedoczynność tarczycy TSH>2,5 µIU/ml u matki, bez stwierdzonych przeciwciał TPO:

- ryzyko zaburzeń czynności płodu jest znikome, zaleca się jedynie rutynowe testy i obserwację kliniczną opisaną wyżej

2) niedoczynność tarczycy u matek z chorobą Graves-Basedova z przebytą nadczynnością, po operacji tarczycy, leczeniu radiojodem (J131) lub samoistną niedoczynnością tarczycy po leczeniu doustnymi tyreostatykami:

- cechą charakterystyczną choroby Graves-Basedova jest obecność we krwi przeciwciał TRAb, które mogą pozostać we krwi wiele lat, nawet po zakończonym leczeniu radykalnym (operacja, leczenie radiojodem).

U ciężarnych z przebytą chorobą Graves-Basodova zaleca się wykonanie w II trymestrze ciąży stężenie TRAB we krwi, w niektórych przypadkach - kiedy lekarz ma podejrzenie kliniczne wrodzonej nadczynności tarczycy u płodu - należy je powtórzyć w III trymestrze. Jeśli TRAB u ciężarnej przekraczają pięciokrotnie normę - istnieje potencjalne ryzyko wrodzonej nadczynności tarczycy u płodu, wtedy po porodzie przeprowadza się badania hormonów tarczycy we we krwi pępowinowej lub żylnej u noworodka. W razie stwierdzenia prawidłowych wyników badań, zaleca się jednak ścisłą obserwację noworodka, gdyż objawy nadczynności mogą wystąpić u niego wkrótce po urodzeniu, ale też w 2 miesiącu życia.

Dodatkowo, u noworodka po wyleczeniu nadczynności tarczycy, może się pojawić niedoczynnośc tarczycy - wymagająca leczenia hormonami tarczycy. Tak więc, ścisłe monitorowanie stanu noworodka, jego rozwoju psychoruchowego oraz kontrole hormonale w tych przypadkach są niezbędne.

- jeśli u ciężarnej stwierdzamy prawidłowe miano przeciwciał TRAB ryzyko wrodzonej nadczynności tarczycy jest znikome, zalecane są jedynie rutynowe badania przesiewowe

3) wrodzona niedoczynność tarczycy u matki, uwarunkowana genetycznie:

- to rzadka choroba, występuje jedynie u ok. 5% matek z wrodzonymi zaburzeniami o typie niedoczynności, w tych przypadkach zaleca się badanie noworodków nie tylko przesiewowe, ale także weryfikacja stężeń hormonów we krwi żylnej dziecka. Dlaczego? jak pisałam testy przesiewowe wykrywają jedynie podwyższone stężenie TSH, a w tych przypadkach najczęściej przyczyną choroby jest brak wydzielania tego hormonu przez przysadkę i niedorozwój tarczyc u dziecka - stąd w testach przesiewowych stwierdzimy niskie stężenie TSH i możemy nie rozpoznać wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodka.

 

 

              Jeszcze niedawno towarzystwa endokrynologiczne, tyreologiczne i ginekologiczne nie zalecały badań przesiewowych TSH w ciąży i przed planowaną ciążą. Nie mieliśmy wystarczających dowodów naukowych na ich przydatność, a liczba zachorowań z powodu zaburzeń hormonalnych nie była tak duża, jak obecnie. Badania epidemiologiczne dowodzą jednak, że choroby tarczycy są drugim co do częstości zaburzeniem endokrynologicznym u kobiet w wielu rozrodczym. Poza tym, tarczyca poprzez wpływ na wydzielanie hormonów przez jajnik, łożysko i płód ma bardzo duże znaczenie nie tylko w powstawaniu ciąży, ale jej przebiegu oraz dobrostanu płodu. Stąd zaistniała potrzeba zmiany standardów postępowania.

Powszechne badania przesiewowe u ciężarnych są przedmiotem kontrowersji, nie ma jednoznacznie ustalonych zaleceń na całym świecie. Program powszechnych badań przesiewowych obejmowałby setki milionów kobiet na świecie, wymagałyby powtórzeń i stałej kontroli, dlatego korzyści jakie odnieślibyśmy po wprowadzeniu tak kosztownych badań - są obecnie nieznane. Poza tym, zarówno niedoczynność tarczycy, jak i profilaktykę jodową wdrożono już w wielu krajach, rośnie też świadomość prozdrowotna kobiet, a leczenie tych zaburzeń nie jest kosztowne - odstąpiono od profilaktycznych badań u wszystkich kobiet, jedynie zalecając ich wykonanie, szczególnie w grupach ryzyka.

Dlatego zaleca się - to nie znaczy,że badanie jest obowiązkowe! - kontrolę TSH ok. 8 tygodnia ciąży oraz badanie przesiewowe w grupie kobiet podwyższonego ryzyka chorób tarczycy, a także profilaktykę jodową u wszystkich kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących.

Grupy ryzyka niedoczynności tarczycy u ciężarnych:

- stany po operacji tarczycy, obecność dużego wola tarczycowego, napromienianie szyi, wiek>30 lat, obciążenie rodzinne chorobami tarczycy, objawy kliniczne sugerujące niedoczynność tarczycy, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, poronienia, otyłość olbrzymia z BMI>40 kg/m2, leczenie antydepresyjne litem, leczenie amiodaronem. 

 

Ministerstwo Zdrowia w Polsce wprowadziło badanie przesiewowe TSH do karty ciąży, nie jest to jednak badanie obowiązkowe, ale zalecane. Badanie wykonuje się do 10 tygodnia ciąży, w razie stwierdzenia nieprawidłowego stężenia TSH między 11-14 tygodniem ciąży zaleca się przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki tarczycy w czasie konsultacji endokrynologicznej (TPO, USG tarczycy), o ile są do niej wskazania.

W zaleceniach Ministerstwa Zdrowia nie ma kontroli przeciwciał przeciwtarczycowych.

U pacjentek prawidłowo leczonych z powodu niedoczynności tarczycy w ciąży, nie zaleca się badań dodatkowych np. badania USG tarczycy płodu, dodatkowych badań prenatalnych, badań hormonów we krwi pępowinowej. 

 

 

Tabela 1. Przedziały referencyjne stężenia TSH w surowicy u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej
  I trymestr (n = 172) II trymestr (n = 172)

III trymestr (n = 152)

 

TSH (mIU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53

                                                                                                                                                                                    (Źródło: mp.pl)

 

Po rozwiązaniu zaleca się zmniejszenie dawki tyroksyny stosowanej w ciąży, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego i przeprowadzenie kontroli TSH po zakończeniu połogu, czyli po ok. 6-8 tygodniach od porodu. U kobiet, które przed ciążą nie były leczone i nie mają dodatkowych czynników ryzyka np. dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych można wykonać próbę odstawienia leku i ocenić stężenie TSH po kilku miesiącach po rozwiązaniu, a następnie podjąć decyzję o leczeniu lub odstąpieniu od leczenia.

Każdy przypadek należy bardzo indywidualnie traktować w zależności od wywiadu rodzinnego (obciążenie genetyczne), stanu klinicznego, przebiegu ciąży i porodu, karmienia, badań dodatkowych i wyników badań hormonalnych.

 

 

 

          Od dłuższego czasu środowisko endokrynologów postulowało objęcie opieka tyreologiczną kobiety planujące ciążę i ciężarne. Wiemy, ze zaburzenia funkcji tarczycy mogą być jedną z przyczyn problemów z płodnością, powikłaniami położniczymi i zaburzeniami rozwoju płodu. Tak się stało, badania tyreologiczne weszły do standardu badań ginekologicznych i są - zgodnie z kartą ciąży - zalecane ( ale nie obowiązkowe) w pewnych grupach kobiet.. 

Największe wyzwanie stanowiło ustalenie wartości referencyjnych stężeń TSH/fT3 i fT4 w poszczególnych trymestrach ciąży, z uwagi na dużą zmienność stężeń tych hormonów we wszystkich jej trymestrach. A zaleceń dotyczących całej populacji nie można odnieść do kobiet w ciąży.

Z uwagi na szybki wzrost wydzielania estrogenów już we wczesnej ciąży, wzrasta równolegle stężenie TBG, czyli białka wiążącego tyroksynę (fT4) produkowanego w wątrobie - tym samym wzrasta ogólna pula hormonów tarczycy, ale stężenia tzw. wolnych hormonów tarczycy  (fT3,fT4) mogą być nawet zbliżone do dolnej normy lub nawet poniżej normy (w III trymestrze) i nie świadczy to o chorobie tarczycy. 

Wydzielana przez łożysko betaHCG ma właściwości i budowę nieco podobną do TSH i dlatego szczególnie w pierwszych miesiącach ciąży dochodzi do fizjologicznego obniżania wydzielania TSH przez przysadkę, a jego stężenie jest często znacznie poniżej normy, czasem ma wartości nieoznaczalne i nie świadczy to o zaburzeniach hormonalnych! - jeśli wydzielanie wolnych hormonów tarczycy (fT3,fT4) mieści się w stężeniach charakterystycznych dla danego trymestru ciąży i klinicznie ciężarna nie ma żadnych oznak choroby, a ciąża rozwija się prawidłowo.  

Zmiany dotyczą również stężenia wolnych hormonów tarczycy, a stężenie FT3 bywa czasem powyżej normy - dlatego nie opracowano zaleceń odnośnie referencyjnych stężeń tych hormonów u ciężarnych.

W ciąży wzrasta też wydalanie jodu z moczem stąd istnieje konieczność suplementacji tego pierwiastka ( dodatkowo 150 mikrogram jodu w postaci jodku potasu na dobę), zaspokajającego potrzeby matki i płodu, który po rozpoczęciu własnej produkcji hormonów tarczycy będzie potrzebował tego suplementu. 

W łożysku znajdują się enzymy przekształcające hormony tarczycy i kontrolujące ich stężenie u płodu, jako dodatkowe zabezpieczenie oprócz fizjologicznych własnych mechanizmów kontroli hormonów u płodu. 

Na stężenia hormonów duży wpływ mają stosowane czasem w ciąży leki np. glikokortykoidy obniżają stężenie TSH, a heparyna drobnocząsteczkowa podwyższa stężenie fT4. Wpływ leków na wyniki badań hormonalnych trzeba zawsze wziąć pod uwagę oceniając stan hormonalny ciężarnej.

Tak więc ustalenie norm referencyjnych TSH dla ciężarnych okazało się sporym problemem, szczególnie że normy te powinny być opracowane dla polskich warunków podaży jodu i nie można było wprost skorzystać z doświadczeń innych państw. W necie można znaleźć różne normy, ale wtedy trzeba zwrócić uwagę, czy są to normy opracowane dla polskich warunków.

 

 

Tabela 1. Przedziały referencyjne stężenia TSH w surowicy u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej

 

  I trymestr (n = 172) II trymestr (n = 172) III trymestr (n = 152)
TSH (mIU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53

( źródło: mp.pl / 2017 rok )

 

 

 

 

 

 

 

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Szczepienia przeciw COVID-19: na czym polega szczepienie, mechanizmy odpowiedzi immunologicznej, choroby endokrynologiczne a szczepienie

Szczepienia przeciw COVID-19: na czym polega szczepienie, mechanizmy odpowiedzi immunologicznej, choroby endokrynologiczne a szczepienie

Co to jest szczepionka?                         Szczepionka to produkt farmaceutyczny, w którym znajduje się substancja - najczęściej pochodzenia biologicznego -zdolna do wywoływania efektu...

Czytaj więcej
Zakażenie SARS-Cov-2 a choroby gruczołu tarczowego i innych endokrynopatii

Zakażenie SARS-Cov-2 a choroby gruczołu tarczowego i innych endokrynopatii

Z związku z epidemią wirusa SARS-CoV-2 pojawia się szereg pytań odnośnie możliwego wpływu COVID-19 (czyli manifestacji klinicznej zakażenia SARS-Cov-2) na gruczoł tarczowy i ujawnienie się zaburzeń hormonalnych. Kolejnym pytaniem jest...

Czytaj więcej
Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej
Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej
Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej
Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej