Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.

 

                Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej i nie mającej żadnych objawów chorobowych znajdujemy przypadkowo w gruczole tarczowym zmianę ogniskową. To oczywiście budzi lęk, ale wobec wiedzy, którą dzisiaj mamy - w większości przypadków zupełnie niepotrzebnie  :-)

Na początek kilka pojęć medycznych, które warto znać, gdyż bez tej wiedzy zrozumienie problemu medycznego będzie trudne.

- zmiana ogniskowa tarczycy - zmiana w tarczycy wykryta w badaniu obrazowym np. USG, TK,

- guz tarczycy - zmiana wyczuwalna palpacyjnie, czyli mająca ok. 10 mm średnicy i więcej,

- choroba guzkowa tarczycy - obecność pojedynczej zmiany ogniskowej lub mnogich zmian w budowie tarczycy, niezależnie od czynności hormonalnej tarczycy,

- incydentaloma tarczycy - przypadkowo wykryta zmiana w tarczycy,

- wole tarczycowe - powiększenie gruczołu tarczowego powyżej określonej dla płci normy objętości, u kobiet>20 ml, a u mężczyzn>25 ml, a także powiększona tarczyca stwierdzana klinicznie.

Zmiana obwodu szyi nie musi być związana wyłącznie z obecnością zmiany ogniskowej tarczycy, w tej okolicy mamy mnóstwo struktur anatomicznych, które mogą być widoczne np. fałd skórny, tkanka tłuszczowa podskórna, tłuszczak, guz krtani, powiększony węzeł chłonny, a nawet wzmożone niesymetrycznie napięcie mięśni szyjnych zmieniające kształt szyi.

Choroba guzkowa jest bardzo częstym zjawiskiem, występuje u ok. 6,4% kobiet i ok. 1,5% mężczyzn w populacji, 19-67% populacji w różnych strefach geograficznych. W Polsce ok. 50% populacji. Dlatego sam fakt stwierdzenia takiej zmiany u siebie lub też jej rozpoznanie w przypadkowym badaniu nie budzi zdziwienia - ale wymaga diagnostyki.

 

Przyczyny. 

 

Nie znamy dokładnych przyczyn powstawania zmian guzkowych w tarczycy. Występują często u osób z obciążeniem rodzinnym choroby guzkowej tarczycy, 5 razy częściej u kobiet, u osób po 80-tym roku życia w ponad 50%, na pewno dużą rolę odgrywają niedobory jodu ( a także jego nadmiar) i czynniki środowiskowe np. " [...] polihydroksyfenole, pochodne kwasu ftalowego, węglowodory, związki siarki, azotyny, chlorki, fluorki, tiocyjanki, metale ciężkie, pestycydy, toksyny zawarte w dymie papierosowym bądź naturalne goitrogeny występujące w niektórych roślinach jadalnych (kapusta,kalafior, brukselka, szpinak, orzeszki ziemne)" * (https://www.researchgate.net/publication/287873620_Thyroid_nodular_disease [accessed Jul 14 2018)  - jak chodzi o wymienione rośliny przy normalnym, przeciętnym ich spożyciu obecnie nie mają znaczenia wolotwórczego. Oprócz tego również leki np. barbiturany, fenytoina, lit, a także stres. 

Najczęściej nie udaje się nam znaleźć przyczyny zmian ogniskowych w tarczycy, stąd nie znamy leczenia przyczynowego tej choroby.

 

Diagnostyka.

 

W każdym przypadku rozpoznanej zmiany ogniskowej tarczycy wskazana jest diagnostyka. Nie musi jej robić endokrynolog, może internista, chirurg lub lekarz rodzinny, gdyż zasady diagnostyczne (tzw. algorytm diagnostyczny) został określony przez towarzystwa naukowe i jest dostępny dla wszystkich lekarzy. 

Początkiem diagnostyki jest zebranie zwykłego wywiadu lekarskiego ( choroby współistniejące, wywiad ginekologiczny, używki uczulenia, wywiad rodzinny, leki) , w którym kładziemy nacisk na objawy chorobowe no. chrypka z niewiadomej przyczyny, ból w okol. szyi,zaburzenia przełykania, przebyte leczenie onkologiczne połączone z napromienianiem szyi, nowotwory tarczycy w rodzinie. 

Jeśli zmiana ogniskowa tarczycy została wykryta przypadkowo w czasie innego badania - konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania USG tarczycy. Badanie ultrasonograficzne przeprowadza się wg. ustalonego schematu oceniając gruczoł tarczowy, zwracając uwagę na wymiary płatów, ich strukturę, zmiany ogniskowe w tarczycy: ich położenie, wymiary,budowę, a także - co bardzo ważne - zwraca się szczególną uwagę na tzw. czynniki ryzyka złośliwości - które mogą nasunąć podejrzenie obecności zmiany złośliwej. Te czynniki zmieniają się w zależności od wyników badań naukowych i są co jakiś czas publikowane przez towarzystwa naukowe endokrynologiczne. 

Następnym etapem diagnostyki jest określenie czynności gruczołu tarczowego. Choroba guzkowa tarczycy może przebiegać z prawidłową czynnością gruczołu, z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy - wykonanie badań dodatkowych biochemicznych jest więc niezbędne w celu stwierdzenia zaburzeń hormonalnych. Badaniem przesiewowym jest oznaczenie TSH, jeśli mieści się w normie - to z dużym prawdopodobieństwem możemy wykluczyć zaburzenia czynności tarczycy, chyba że objawy zgłaszane przez pacjenta sugerują coś innego. Dlatego następnym etapem diagnostyki jest oznaczenie fT4,fT3, a także - to już szukanie przyczyny choroby guzkowej - przeciwciała TPO, antyTg. 

W pewnej grupie pacjentów z wywiadem obciążonym rakiem rdzeniastym tarczycy (to rak wywodzący się z tzw. komórek C tarczycy, które się w niej znajdują, ale NIE są komórkami tarczycowymi i produkują inny hormon), mającym stwierdzonego guza chromochłonnego, długo trwające biegunki o nieustalonej etiologii, w badaniu cytologicznym podejrzenie nowotworu pęcherzykowego - oznaczamy dodatkowo hormon kalcytoninę. 

Po przeprowadzeniu badania fizykalnego, czyli zwykłego badania lekarskiego - zwracamy także uwagę na niepokojące objawy np. obecność dużego guza tarczycy, twardego, nieprzesuwalnego, powiększonych węzłów chłonnych bez innych przyczyn. 

Nie wszystkie rozpoznane przypadkowo zmiany ogniskowe w tarczycy muszą być poddane biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Tylko 10% zmian ogniskowych stwierdzanych w tarczycy zostaje skierowana do biopsji. Jeżeli w wywiadzie lekarskim nie stwierdzamy czynników ryzyka, w badaniu fizykalnym również nie ma niepokojących objawów, w badaniu USG nie stwierdza się czynników ryzyka zmiany podejrzanej o złośliwą, zmiana jest mała < 10 mm, ma cechy zmiany łagodnej lub czystej torbieli - nie musimy kierować pacjenta na biopsję. Natomiast w każdym przypadku musimy pacjenta obserwować informując go o konieczności przeprowadzania regularnych badań. Czas kontroli jest również określany przez towarzystwa naukowe i co jakiś czas ulega zmianie w zależności od tego, jakie są aktualne wyniki badań naukowych i przeprowadzanej przez ośrodki naukowe obserwacji pacjentów.

W przypadku dużych zmian ogniskowych lub znacznie powiększonej tarczycy, szczególnie położonej zamostkowo obowiązkowo określa się obecność lub nieobecność ucisku na tchawicę, co może doprowadzić do przemieszczenia tego narządu i zaburzeń oddychania u pacjenta, a więc stanu zagrożenia życia. 

W czasie biopsji zostają pobrane komórki tarczycowe, które są następnie poddane ocenie patomorfologicznej. Każdy wynik biopsji opisuje szczegółowo czy materiał jest diagnostyczny (tzn. czy pobrano określoną liczbę komórek, która nadaje się do oceny) elementy morfotyczne znalezione w preparacie, obecność koloidu, erytrocytów i określa tzw. grupę Bethesda. To ocena sklasyfikowana w tzw. grupach: grupa I to preparat niediagnostyczny, grupa VI to nowotwór złośliwy. Największy problem mamy z wynikami: grupa III – zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona i grupa IV - podejrzenie nowotworu pęcherzykowego - gdyż nie dają pełnej odpowiedzi na pytanie jaki charakter ma zmiana, którą diagnozujemy złośliwą? czy też łagodną? Wobec tego musimy starannie określić jeszcze raz wszystkie czynniki ryzyka do tej pory oceniane i wykonać czynności zalecane przez towarzystwo naukowe endokrynologiczne np. kontrolę za 3 miesiące z biopsją lub za 6 miesięcy tylko ultrasonograficzną lub kierujemy na zabieg operacyjny diagnostyczny itd. 

Przy każdej wizycie pacjenta objętego kontrolą powtarzamy zalecane w/w czynności - czyli oceniamy zmianę ogniskową lub zmiany ogniskowe wg. schematu i znowu kwalifikujemy do biopsji, kontroli ultrasonograficznej za 6 miesięcy, 12 miesięcy lub 18 miesięcy, a także ewent. leczenia operacyjnego.

W szczególnych przypadkach pacjenta kierujemy na leczenie operacyjne omówione w innym artykule.

 

Leczenie. 

 

Leczenie choroby guzkowej tarczycy zmieniało się na przestrzeni wielu lat. Obecnie - opierając się na wynikach badań naukowych - nie leczymy tyroksyną wszystkich rozpoznanych zmian guzkowych. Skuteczność leczenia jest niewielka - jak udowodniły badania przeprowadzone w 2002 roku - przeciwskazaniem do leczenia jest często wiek po 65 roku życia, okres po menopauzie, nadciśnienie tętnicze, arytmia, osteoporoza - dlatego leczenie hormonem tarczycy jest możliwe w ściśle określonych przypadkach, a nigdy rutynowo. Poza tym, doniesienia naukowe mówiące o wzroście ryzyka chorób autoimmunologicznych tarczycy, a także nowotworów złośliwych tego gruczołu także wymagają zastanowienia. Obecnie wprowadza się to leczenie u niektórych chorych z powodu supresji TSH mającego wpływ na proliferacje komórek tarczycowych, a więc także komórek zmian ogniskowych w tarczycy - w celu zmniejszenia tych zmian lub ich stabilizacji. 

Zmiany ogniskowe w tarczycy nie muszą być chorobą samą w sobie (choroba guzkowa tarczycy), ale także być: ogniskowym zapaleniem tarczycy, ropniem, zapaleniem ziarniniakowym, torbielą tarczycy, potworniakiem, postacią guzkową autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, ch. Graves-Basedova itd. Tak więc nie każda zmiana guzkowa to ta sama choroba u innego pacjenta i każda może być leczona inaczej lub poddana jedynie obserwacji. 

Poza pacjentami, którzy odniosą korzyść z leczenia tyroksyną i którym możemy to leczenie zaproponować - pozostali pacjenci z chorobą guzkową tarczycy wymagają jedynie okresowej kontroli. Jeśli obecność zmian guzkowych w tarczycy współistnieje z zaburzeniami hormonalnymi tego gruczołu - to oczywiście je wyrównujemy. 

 

 ( źródło: MP 10/2012 ;  MP 3/2013 ; MP 6/2015 ; XVIII Kurs Kształcenia Ustawicznego XII.2017 rok ; V Konferencja Rak Tarczycy XI.2015 rok) 

 

 

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej

Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.                   Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej...

Czytaj więcej

Przygotowanie pacjenta do badań hormonów kory i rdzenia nadnerczy.

  Wstęp. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia...

Czytaj więcej