Zmiana ogniskowa tarczycy.

 

                Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej i nie mającej żadnych objawów chorobowych znajdujemy przypadkowo w gruczole tarczowym zmianę ogniskową. To oczywiście budzi lęk, ale wobec wiedzy, którą dzisiaj mamy - w większości przypadków zupełnie niepotrzebnie  :-)

Na początek kilka pojęć medycznych, które warto znać, gdyż bez tej wiedzy zrozumienie problemu medycznego będzie trudne.

- zmiana ogniskowa tarczycy - zmiana w tarczycy wykryta w badaniu obrazowym np. USG, TK,

- guz tarczycy - zmiana wyczuwalna palpacyjnie, czyli mająca ok. 10 mm średnicy i więcej,

- choroba guzkowa tarczycy - obecność pojedynczej zmiany ogniskowej lub mnogich zmian w budowie tarczycy, niezależnie od czynności hormonalnej tarczycy,

- incydentaloma tarczycy - przypadkowo wykryta zmiana w tarczycy,

- wole tarczycowe - powiększenie gruczołu tarczowego powyżej określonej dla płci normy objętości, u kobiet>20 ml, a u mężczyzn>25 ml, a także powiększona tarczyca stwierdzana klinicznie.

Zmiana obwodu szyi nie musi być związana wyłącznie z obecnością zmiany ogniskowej tarczycy, w tej okolicy mamy mnóstwo struktur anatomicznych, które mogą być widoczne np. fałd skórny, tkanka tłuszczowa podskórna, tłuszczak, guz krtani, powiększony węzeł chłonny, a nawet wzmożone niesymetrycznie napięcie mięśni szyjnych zmieniające kształt szyi.

Choroba guzkowa jest bardzo częstym zjawiskiem, występuje u ok. 6,4% kobiet i ok. 1,5% mężczyzn w populacji, 19-67% populacji w różnych strefach geograficznych. W Polsce ok. 50% populacji. Dlatego sam fakt stwierdzenia takiej zmiany u siebie lub też jej rozpoznanie w przypadkowym badaniu nie budzi zdziwienia - ale wymaga diagnostyki.

 

Przyczyny. 

 

Nie znamy dokładnych przyczyn powstawania zmian guzkowych w tarczycy. Występują często u osób z obciążeniem rodzinnym choroby guzkowej tarczycy, 5 razy częściej u kobiet, u osób po 80-tym roku życia w ponad 50%, na pewno dużą rolę odgrywają niedobory jodu ( a także jego nadmiar) i czynniki środowiskowe np. " [...] polihydroksyfenole, pochodne kwasu ftalowego, węglowodory, związki siarki, azotyny, chlorki, fluorki, tiocyjanki, metale ciężkie, pestycydy, toksyny zawarte w dymie papierosowym bądź naturalne goitrogeny występujące w niektórych roślinach jadalnych (kapusta,kalafior, brukselka, szpinak, orzeszki ziemne)" * (https://www.researchgate.net/publication/287873620_Thyroid_nodular_disease [accessed Jul 14 2018)  - jak chodzi o wymienione rośliny przy normalnym, przeciętnym ich spożyciu obecnie nie mają znaczenia wolotwórczego. Oprócz tego również leki np. barbiturany, fenytoina, lit, a także stres. 

Najczęściej nie udaje się nam znaleźć przyczyny zmian ogniskowych w tarczycy, stąd nie znamy leczenia przyczynowego tej choroby.

 

Diagnostyka.

 

W każdym przypadku rozpoznanej zmiany ogniskowej tarczycy wskazana jest diagnostyka. Nie musi jej robić endokrynolog, może internista, chirurg lub lekarz rodzinny, gdyż zasady diagnostyczne (tzw. algorytm diagnostyczny) został określony przez towarzystwa naukowe i jest dostępny dla wszystkich lekarzy. 

Początkiem diagnostyki jest zebranie zwykłego wywiadu lekarskiego ( choroby współistniejące, wywiad ginekologiczny, używki uczulenia, wywiad rodzinny, leki) , w którym kładziemy nacisk na objawy chorobowe no. chrypka z niewiadomej przyczyny, ból w okol. szyi,zaburzenia przełykania, przebyte leczenie onkologiczne połączone z napromienianiem szyi, nowotwory tarczycy w rodzinie. 

Jeśli zmiana ogniskowa tarczycy została wykryta przypadkowo w czasie innego badania - konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania USG tarczycy. Badanie ultrasonograficzne przeprowadza się wg. ustalonego schematu oceniając gruczoł tarczowy, zwracając uwagę na wymiary płatów, ich strukturę, zmiany ogniskowe w tarczycy: ich położenie, wymiary,budowę, a także - co bardzo ważne - zwraca się szczególną uwagę na tzw. czynniki ryzyka złośliwości - które mogą nasunąć podejrzenie obecności zmiany złośliwej. Te czynniki zmieniają się w zależności od wyników badań naukowych i są co jakiś czas publikowane przez towarzystwa naukowe endokrynologiczne. 

Następnym etapem diagnostyki jest określenie czynności gruczołu tarczowego. Choroba guzkowa tarczycy może przebiegać z prawidłową czynnością gruczołu, z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy - wykonanie badań dodatkowych biochemicznych jest więc niezbędne w celu stwierdzenia zaburzeń hormonalnych. Badaniem przesiewowym jest oznaczenie TSH, jeśli mieści się w normie - to z dużym prawdopodobieństwem możemy wykluczyć zaburzenia czynności tarczycy, chyba że objawy zgłaszane przez pacjenta sugerują coś innego. Dlatego następnym etapem diagnostyki jest oznaczenie fT4,fT3, a także - to już szukanie przyczyny choroby guzkowej - przeciwciała TPO, antyTg. 

W pewnej grupie pacjentów z wywiadem obciążonym rakiem rdzeniastym tarczycy (to rak wywodzący się z tzw. komórek C tarczycy, które się w niej znajdują, ale NIE są komórkami tarczycowymi i produkują inny hormon), mającym stwierdzonego guza chromochłonnego, długo trwające biegunki o nieustalonej etiologii, w badaniu cytologicznym podejrzenie nowotworu pęcherzykowego - oznaczamy dodatkowo hormon kalcytoninę. 

Po przeprowadzeniu badania fizykalnego, czyli zwykłego badania lekarskiego - zwracamy także uwagę na niepokojące objawy np. obecność dużego guza tarczycy, twardego, nieprzesuwalnego, powiększonych węzłów chłonnych bez innych przyczyn. 

Nie wszystkie rozpoznane przypadkowo zmiany ogniskowe w tarczycy muszą być poddane biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Tylko 10% zmian ogniskowych stwierdzanych w tarczycy zostaje skierowana do biopsji. Jeżeli w wywiadzie lekarskim nie stwierdzamy czynników ryzyka, w badaniu fizykalnym również nie ma niepokojących objawów, w badaniu USG nie stwierdza się czynników ryzyka zmiany podejrzanej o złośliwą, zmiana jest mała < 10 mm, ma cechy zmiany łagodnej lub czystej torbieli - nie musimy kierować pacjenta na biopsję. Natomiast w każdym przypadku musimy pacjenta obserwować informując go o konieczności przeprowadzania regularnych badań. Czas kontroli jest również określany przez towarzystwa naukowe i co jakiś czas ulega zmianie w zależności od tego, jakie są aktualne wyniki badań naukowych i przeprowadzanej przez ośrodki naukowe obserwacji pacjentów.

W przypadku dużych zmian ogniskowych lub znacznie powiększonej tarczycy, szczególnie położonej zamostkowo obowiązkowo określa się obecność lub nieobecność ucisku na tchawicę, co może doprowadzić do przemieszczenia tego narządu i zaburzeń oddychania u pacjenta, a więc stanu zagrożenia życia. 

W czasie biopsji zostają pobrane komórki tarczycowe, które są następnie poddane ocenie patomorfologicznej. Każdy wynik biopsji opisuje szczegółowo czy materiał jest diagnostyczny (tzn. czy pobrano określoną liczbę komórek, która nadaje się do oceny) elementy morfotyczne znalezione w preparacie, obecność koloidu, erytrocytów i określa tzw. grupę Bethesda. To ocena sklasyfikowana w tzw. grupach: grupa I to preparat niediagnostyczny, grupa VI to nowotwór złośliwy. Największy problem mamy z wynikami: grupa III – zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona i grupa IV - podejrzenie nowotworu pęcherzykowego - gdyż nie dają pełnej odpowiedzi na pytanie jaki charakter ma zmiana, którą diagnozujemy złośliwą? czy też łagodną? Wobec tego musimy starannie określić jeszcze raz wszystkie czynniki ryzyka do tej pory oceniane i wykonać czynności zalecane przez towarzystwo naukowe endokrynologiczne np. kontrolę za 3 miesiące z biopsją lub za 6 miesięcy tylko ultrasonograficzną lub kierujemy na zabieg operacyjny diagnostyczny itd. 

Przy każdej wizycie pacjenta objętego kontrolą powtarzamy zalecane w/w czynności - czyli oceniamy zmianę ogniskową lub zmiany ogniskowe wg. schematu i znowu kwalifikujemy do biopsji, kontroli ultrasonograficznej za 6 miesięcy, 12 miesięcy lub 18 miesięcy, a także ewent. leczenia operacyjnego.

W szczególnych przypadkach pacjenta kierujemy na leczenie operacyjne omówione w innym artykule.

 

Leczenie. 

 

Leczenie choroby guzkowej tarczycy zmieniało się na przestrzeni wielu lat. Obecnie - opierając się na wynikach badań naukowych - nie leczymy tyroksyną wszystkich rozpoznanych zmian guzkowych. Skuteczność leczenia jest niewielka - jak udowodniły badania przeprowadzone w 2002 roku - przeciwskazaniem do leczenia jest często wiek po 65 roku życia, okres po menopauzie, nadciśnienie tętnicze, arytmia, osteoporoza - dlatego leczenie hormonem tarczycy jest możliwe w ściśle określonych przypadkach, a nigdy rutynowo. Poza tym, doniesienia naukowe mówiące o wzroście ryzyka chorób autoimmunologicznych tarczycy, a także nowotworów złośliwych tego gruczołu także wymagają zastanowienia. Obecnie wprowadza się to leczenie u niektórych chorych z powodu supresji TSH mającego wpływ na proliferacje komórek tarczycowych, a więc także komórek zmian ogniskowych w tarczycy - w celu zmniejszenia tych zmian lub ich stabilizacji. 

Zmiany ogniskowe w tarczycy nie muszą być chorobą samą w sobie (choroba guzkowa tarczycy), ale także być: ogniskowym zapaleniem tarczycy, ropniem, zapaleniem ziarniniakowym, torbielą tarczycy, potworniakiem, postacią guzkową autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, ch. Graves-Basedova itd. Tak więc nie każda zmiana guzkowa to ta sama choroba u innego pacjenta i każda może być leczona inaczej lub poddana jedynie obserwacji. 

Poza pacjentami, którzy odniosą korzyść z leczenia tyroksyną i którym możemy to leczenie zaproponować - pozostali pacjenci z chorobą guzkową tarczycy wymagają jedynie okresowej kontroli. Jeśli obecność zmian guzkowych w tarczycy współistnieje z zaburzeniami hormonalnymi tego gruczołu - to oczywiście je wyrównujemy. 

 

 ( źródło: MP 10/2012 ;  MP 3/2013 ; MP 6/2015 ; XVIII Kurs Kształcenia Ustawicznego XII.2017 rok ; V Konferencja Rak Tarczycy XI.2015 rok) 

 

 

Wszystkie zapalenia tarczycy ( jak chodzi o przebieg kliniczny choroby, a nie jej przyczynę)  dzielimy na:

- ostre

- podostre

- przewlekłe

Choroba de Quervaina należy do podostrych ( zapalenie podostre, ziarniniakowe, olbrzymiokomórkowe) zapaleń tarczycy, spowodowana jest prawdopodobnie zapaleniem wirusowym górnych dróg oddechowych (wirus Epstein-Barr, świnki, odry, grypy, Coxsackie,adenowirusy), które ją poprzedzają o ok. 2-8 tygodni. Nie jest wykluczone, że w choroba ma udział czynnik genetyczny. Częściej dotyczy kobiet, szczególnie między 30-50 rokiem życia. Charakterystyczną cechą tej choroby jest jej czterofazowość.

Obraz kliniczny -

kilka tygodni po infekcji wirusowej chory zaczyna odczuwać bolesny obrzęk tarczycy promieniujący do żuchwy, uszu i górnej części klatki piersiowej, tarczyca jest powiększona, tkliwa, bolesność nasila się w czasie przełykania i ruchów głowy, często występuje gorączka lub stan podgorączkowy oraz objawy grypopodobne: bóle mięśniowe, osłabienie, ogólne rozbic. Mimo bolesnej w dotyku tarczycy skóra szyi jest niezmieniona i nie wyczuwa się jej wzmożonego ucieplenia. W tym czasie rozwija się krótkotrwała nadczynność tarczycy, która często ustępuje samoistnie. Trwa to ok. kilku tygodni - I faza.

Potem występuje następuje powrót prawidłowej czynności tarczycy, powoli wycofują się objawy kliniczne, normalizuje OB, ustępuje gorączka  - II faza.

W fazie III jest przemijająca niedoczynność tarczycy, która czasem jest utrwalona i pozostaje do końca życia, co wymaga stosowania uzupełniającego hormonów tarczycy. Okres ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.

W fazie IV powraca prawidłowa praca tarczycy i nie ma zaburzeń hormonalnych u ok. 90% pacjentów.

Jednak o ok. 10% pozostaje utrwalona niedoczynność tarczycy wymagająca stałego leczenia do końca życia.

U ok. 2% chorych, którzy przebyli ten typ zapalenia, choroba może nawrócić.

 

Ch. de Quervain
Dr. F. de Quervain mierzy wymiar zewnętrzny powiększonej tarczycy ( źródło: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:F._de_Quervain,_measuring_diametre_of_goitre._Wellcome_L0016340.jpg )

 

W badaniach laboratoryjnych i obrazowych -

Charakterystyczne jest bardzo przyspieszone OB >100/h, zmienność parametrów TSH,fT4,fT3 w każdej fazie choroby, u 10-20% chorych pojawiają się przeciwciała TPO, a częściej anty-Tg, charakterystyczny jest obraz USG tarczycy, jej ukrwienie w badaniu USG Doppler i jodochwytność. 

Nie ma rutynowych wskazań do biopsji tarczycy przy typowym przebiegu choroby, ale w razie wątpliwości lub pojawienia się zmian ogniskowych w tarczycy - warto ja wykonać.

 

https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ASubakute_Thyreoiditis_de_Quervain_45jm_-_Sono_-_001.jpg
Obraz ultrasonograficzny gruczołu tarczowego w trakcie choroby de Quervaina ( źródło:https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ASubakute_Thyreoiditis_de_Quervain_45jm_-_Sono_-_001.jpg )

Leczenie -

Nadczynność tarczycy często nie wymaga leczenia, ma skąpe objawy, często nawet przechodzi niepostrzeżenie i pacjent niczego w samopoczuciu nie zauważa. Wyjątkowo stososuje się propranolol w celu łagodzenia jednego z objawów nadczynności (kołatania serca), jeżeli pacjent je zgłasza. Ból i gorączkę zwalcza się stosując zimne okłady na okolicę tarczycy u nasady szyi, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne /ibuprofen, naproksen/, czasami istnieje konieczność włączenia glikokortykoidów, które przyspieszają ustąpienie objawów.

O wyborze metody leczenia decyduje lekarz w zależności od tego w jakiej fazie choroby jest pacjent, jakie ma objawy kliniczne i jakie ma aktualne wyniki badań hormonalnych oraz biochemicznych.

Czasami III faza niedoczynności trwa dłużej i wiąże się z przykrymi objawami u chorego, dlatego stosuje się suplementację tyroksyny (T4) na kilka miesięcy, potem rozważając odstawienie leku lub jego kontynuację.

Zawsze musimy ściśle monitorować pacjenta, jego objawy, wyniki badań dodatkowych i stosować leczenie adekwatne do fazy choroby.

 

 

 

 

            W ostatnich dziesiątkach lat mamy do czynienia z zalewem informacji medycznych, pseudomedycznych, popularnonaukowych płynących z internetu. Jak je czytać? jak interpretować? na czym się oprzeć podejmując decyzje dotyczące badań diagnostycznych lub leczenia? potrzebujemy systematyzacji wyników badań naukowych i zaleceń, na których oprzemy nasze rozumowanie medyczne. Te same pytania zadają sobie decydenci ochrony zdrowia i płatnicy np. ubezpieczenia zdrowotne. Dla nich ważna jest skuteczność terapii, skrócenie czasu leczenia i osiąganie jak najlepszych rezultatów klinicznych w medycynie naprawczej oraz w podejmowaniu działań profilaktycznych.

Jednym z ważnych narzędzi jest EBM, czyli medycyna oparta na faktach, która pozwala na odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnej, rozumienie języka badań naukowych, przedstawia informacje przydatne w pracy lekarza i pacjenta, jest wsparciem dla każdego lekarza w podejmowaniu decyzji leczniczych. Dzięki EBM każdy może podjąć potwierdzoną badaniami naukowymi decyzję, a nie opierać się na informacjach z forum internetowego, zasłyszanych od innych lub dostarczanych przez przemysł pseudofarmaceutyczny nastawiony na maksymalizację zysku. Badania naukowe oparte na EBM ustalają cel badania, jego punkty końcowe, metodykę, wykorzystują grupy odpowiednio dobranych do badania pacjentów, grupę kontrolną stosującą placebo bez testowanego leku), a lekarz prowadzący nadzór merytoryczny nad badaniem nie wie, która grupa otrzymuje lek, a która placebo /metoda podwójnej ślepej próby/. Wyniki każdego badania są opracowywane statystycznie i dopiero istotność statystyczna /P<0,05/ pozwala na wyciągnięcie wniosków i ustalenie zaleceń. Zebrane wyniki wielu badań są podstawą do opracowywania przez towarzystwa naukowe lub grupy ekspertów zaleceń i wytycznych obowiązujących lekarzy. Niestety, wytyczne i zalecenia towarzystw naukowych nie przekładają się na ich finansowanie w systemie publicznej ochrony zdrowia. ......

EBM zadaje precyzyjne pytanie kliniczne np. ocena skuteczności jakiegoś leku, następnie wyszukuje dane z badań naukowych, przeprowadza ich selekcję, ocenia wiarygodność, przydatność, opracowuje, standaryzuje i ustala oparte na tych wszystkich działaniach zalecenia dla lekarzy. Badania są często wieloletnie, wielostopniowe i bardzo skomplikowane. Ten proces trwa nieustannie, dlatego zalecenia ulegają co jakiś czas zmianie po publikacji wielu zebranych wyników badań naukowych i po konferencjach ekspertów medycznych opracowujących tzw. wytyczne postępowania dla lekarzy. Wytyczne mówią nam,że w danej grupie pacjentów ten konkretny lek był skuteczny, korzyść z jego stosowania przeważała nad ryzykiem (ryzyko jest zawsze!), miał takie a nie inne objawy niepożądane i skutki uboczne, określa się dawkę terapeutyczną i kontrolne badania w czasie leczenia. Czyli - skutecznośc w pewnej grupie chorych, a nie zawsze i u wszystkich. Taka jest medycyna .....

Wszystko to ma na celu ustalenie wiarygodnych i skutecznych metod leczenia, z maksymalną korzyścią dla chorego. Opracowywane wytyczne są dla lekarzy podstawą do podjęcia decyzji, podstawą a nie bezdyskusyjnym zaleceniem, dlatego że lekarz musi to zalecenie odnieść do konkretnego pacjenta np. antybiotykiem pierwszego rzutu w leczeniu jakiejś infekcji bakteryjnej jest amoksycylina, ale czy lekarz zastosuje ją u pacjenta jeśli ten zgłosi uczulenie na amoksycylinę? nie, lekarz wybierze lek drugiego lub trzeciego rzutu modyfikując terapię, dostosowując dawkę leku do stanu pacjenta, jego obciążeń zdrowotnych, stosowanych innych leków. 

Tak więc, nie pogaduszki w necie, nie Goździkowa, nie coś gdzieś zasłyszane. Gdyby obserwacje objawów u każdego z nas mogły być drogowskazem w leczeniu musiałyby być IDENTYCZNE u wszystkich ludzi, zawsze, wszędzie, w każdym przypadku, a my nie moglibyśmy się od siebie różnić w najmniejszym stopniu, robić codziennie w tej samej chwili to samo, pracować w tym samym miejscu, w tym samym czasie, mieć tych samych przodków itd. Nie jesteśmy identyczni, nie robimy tego samego, nie mieszkamy wszyscy w tym samym miejscu - jesteśmy WSZYSCY RÓŻNI - dlatego nie możemy się sugerować obserwacjami innych i dlatego medycyna wprowadziła EBM, by starać się pomimo dzielących nas różnic, znaleźć wspólne cechy służące do jak najskuteczniejszego leczenia.

Wiemy, że nie ma badań idealnych, wszystkie mogą być obarczone błędem, dlatego nieustannie trwają prace zmierzające do opracowania takich schematów EBM, by błąd był jak najmniejszy.

 

 

 

 

 

 

              Jeszcze niedawno towarzystwa endokrynologiczne, tyreologiczne i ginekologiczne nie zalecały badań przesiewowych TSH w ciąży i przed planowaną ciążą. Nie mieliśmy wystarczających dowodów naukowych na ich przydatność, a liczba zachorowań z powodu zaburzeń hormonalnych nie była tak duża, jak obecnie. Badania epidemiologiczne dowodzą jednak, że choroby tarczycy są drugim co do częstości zaburzeniem endokrynologicznym u kobiet w wielu rozrodczym. Poza tym, tarczyca poprzez wpływ na wydzielanie hormonów przez jajnik, łożysko i płód ma bardzo duże znaczenie nie tylko w powstawaniu ciąży, ale jej przebiegu oraz dobrostanu płodu. Stąd zaistniała potrzeba zmiany standardów postępowania.

Powszechne badania przesiewowe u ciężarnych są przedmiotem kontrowersji, nie ma jednoznacznie ustalonych zaleceń na całym świecie. Program powszechnych badań przesiewowych obejmowałby setki milionów kobiet na świecie, wymagałyby powtórzeń i stałej kontroli, dlatego korzyści jakie odnieślibyśmy po wprowadzeniu tak kosztownych badań - są obecnie nieznane. Poza tym, zarówno niedoczynność tarczycy, jak i profilaktykę jodową wdrożono już w wielu krajach, rośnie też świadomość prozdrowotna kobiet, a leczenie tych zaburzeń nie jest kosztowne - odstąpiono od profilaktycznych badań u wszystkich kobiet, jedynie zalecając ich wykonanie, szczególnie w grupach ryzyka.

Dlatego zaleca się - to nie znaczy,że badanie jest obowiązkowe! - kontrolę TSH ok. 8 tygodnia ciąży oraz badanie przesiewowe w grupie kobiet podwyższonego ryzyka chorób tarczycy, a także profilaktykę jodową u wszystkich kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących.

Grupy ryzyka niedoczynności tarczycy u ciężarnych:

- stany po operacji tarczycy, obecność dużego wola tarczycowego, napromienianie szyi, wiek>30 lat, obciążenie rodzinne chorobami tarczycy, objawy kliniczne sugerujące niedoczynność tarczycy, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, poronienia, otyłość olbrzymia z BMI>40 kg/m2, leczenie antydepresyjne litem, leczenie amiodaronem. 

 

Ministerstwo Zdrowia w Polsce wprowadziło badanie przesiewowe TSH do karty ciąży, nie jest to jednak badanie obowiązkowe, ale zalecane. Badanie wykonuje się do 10 tygodnia ciąży, w razie stwierdzenia nieprawidłowego stężenia TSH między 11-14 tygodniem ciąży zaleca się przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki tarczycy w czasie konsultacji endokrynologicznej (TPO, USG tarczycy), o ile są do niej wskazania.

W zaleceniach Ministerstwa Zdrowia nie ma kontroli przeciwciał przeciwtarczycowych.

U pacjentek prawidłowo leczonych z powodu niedoczynności tarczycy w ciąży, nie zaleca się badań dodatkowych np. badania USG tarczycy płodu, dodatkowych badań prenatalnych, badań hormonów we krwi pępowinowej. 

 

 

Tabela 1. Przedziały referencyjne stężenia TSH w surowicy u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej
  I trymestr (n = 172) II trymestr (n = 172)

III trymestr (n = 152)

 

TSH (mIU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53

                                                                                                                                                                                    (Źródło: mp.pl)

 

Po rozwiązaniu zaleca się zmniejszenie dawki tyroksyny stosowanej w ciąży, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego i przeprowadzenie kontroli TSH po zakończeniu połogu, czyli po ok. 6-8 tygodniach od porodu. U kobiet, które przed ciążą nie były leczone i nie mają dodatkowych czynników ryzyka np. dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych można wykonać próbę odstawienia leku i ocenić stężenie TSH po kilku miesiącach po rozwiązaniu, a następnie podjąć decyzję o leczeniu lub odstąpieniu od leczenia.

Każdy przypadek należy bardzo indywidualnie traktować w zależności od wywiadu rodzinnego (obciążenie genetyczne), stanu klinicznego, przebiegu ciąży i porodu, karmienia, badań dodatkowych i wyników badań hormonalnych.

 

 

 

          Od dłuższego czasu środowisko endokrynologów postulowało objęcie opieka tyreologiczną kobiety planujące ciążę i ciężarne. Wiemy, ze zaburzenia funkcji tarczycy mogą być jedną z przyczyn problemów z płodnością, powikłaniami położniczymi i zaburzeniami rozwoju płodu. Tak się stało, badania tyreologiczne weszły do standardu badań ginekologicznych i są - zgodnie z kartą ciąży - zalecane ( ale nie obowiązkowe) w pewnych grupach kobiet.. 

Największe wyzwanie stanowiło ustalenie wartości referencyjnych stężeń TSH/fT3 i fT4 w poszczególnych trymestrach ciąży, z uwagi na dużą zmienność stężeń tych hormonów we wszystkich jej trymestrach. A zaleceń dotyczących całej populacji nie można odnieść do kobiet w ciąży.

Z uwagi na szybki wzrost wydzielania estrogenów już we wczesnej ciąży, wzrasta równolegle stężenie TBG, czyli białka wiążącego tyroksynę (fT4) produkowanego w wątrobie - tym samym wzrasta ogólna pula hormonów tarczycy, ale stężenia tzw. wolnych hormonów tarczycy  (fT3,fT4) mogą być nawet zbliżone do dolnej normy lub nawet poniżej normy (w III trymestrze) i nie świadczy to o chorobie tarczycy. 

Wydzielana przez łożysko betaHCG ma właściwości i budowę nieco podobną do TSH i dlatego szczególnie w pierwszych miesiącach ciąży dochodzi do fizjologicznego obniżania wydzielania TSH przez przysadkę, a jego stężenie jest często znacznie poniżej normy, czasem ma wartości nieoznaczalne i nie świadczy to o zaburzeniach hormonalnych! - jeśli wydzielanie wolnych hormonów tarczycy (fT3,fT4) mieści się w stężeniach charakterystycznych dla danego trymestru ciąży i klinicznie ciężarna nie ma żadnych oznak choroby, a ciąża rozwija się prawidłowo.  

Zmiany dotyczą również stężenia wolnych hormonów tarczycy, a stężenie FT3 bywa czasem powyżej normy - dlatego nie opracowano zaleceń odnośnie referencyjnych stężeń tych hormonów u ciężarnych.

W ciąży wzrasta też wydalanie jodu z moczem stąd istnieje konieczność suplementacji tego pierwiastka ( dodatkowo 150 mikrogram jodu w postaci jodku potasu na dobę), zaspokajającego potrzeby matki i płodu, który po rozpoczęciu własnej produkcji hormonów tarczycy będzie potrzebował tego suplementu. 

W łożysku znajdują się enzymy przekształcające hormony tarczycy i kontrolujące ich stężenie u płodu, jako dodatkowe zabezpieczenie oprócz fizjologicznych własnych mechanizmów kontroli hormonów u płodu. 

Na stężenia hormonów duży wpływ mają stosowane czasem w ciąży leki np. glikokortykoidy obniżają stężenie TSH, a heparyna drobnocząsteczkowa podwyższa stężenie fT4. Wpływ leków na wyniki badań hormonalnych trzeba zawsze wziąć pod uwagę oceniając stan hormonalny ciężarnej.

Tak więc ustalenie norm referencyjnych TSH dla ciężarnych okazało się sporym problemem, szczególnie że normy te powinny być opracowane dla polskich warunków podaży jodu i nie można było wprost skorzystać z doświadczeń innych państw. W necie można znaleźć różne normy, ale wtedy trzeba zwrócić uwagę, czy są to normy opracowane dla polskich warunków.

 

 

Tabela 1. Przedziały referencyjne stężenia TSH w surowicy u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej

 

  I trymestr (n = 172) II trymestr (n = 172) III trymestr (n = 152)
TSH (mIU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53

( źródło: mp.pl / 2017 rok )

 

 

 

 

 

 

 

JAK DOJECHAĆ

PORADNIK PACJENTA

Zdrowe odżywianie? raczej niemożliwe ....... kilka słów o dysruptorach endokrynnych.

                Przerażający raport NIK na temat naszej żywności i praktycznie kompletnego braku nadzoru nad składem produktów żywnościowych, obecnością substancji "ulepszających" żywność, ich skutkami...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

   Leczenie wola guzkowego obojętnego                 Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże...

Czytaj więcej

Dieta w chorobie Hashimoto - stan wiedzy.

    Dieta bezglutenowa w chorobie Hashimoto   Renata Kołton Kurier MP Stosowanie rygorystycznej diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Hashimoto jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia tej choroby z celiakią. Założenie, że taka dieta jest ogólnie zdrowa, to absolutnie błędne...

Czytaj więcej

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. I.

                                            Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy...

Czytaj więcej

Przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w tarczycy, potocznie - zmiana guzkowa.

Zmiana ogniskowa tarczycy.                   Ponieważ dostęp do badań obrazowych - USG,TK,MRI, USG Doppler - jest coraz bardziej powszechny, bardzo często u osoby zupełnie zdrowej...

Czytaj więcej

Przygotowanie pacjenta do badań hormonów kory i rdzenia nadnerczy.

  Wstęp. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych w endokrynologii ma ogromne znaczenie, chodzi nam przecież o uzyskanie wiarygodnego wyniku badania biochemicznego, które może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania i następnie - skutecznego leczenia...

Czytaj więcej